“申”聚兩會｜惠民保如何優化？吳凡委員建議優先納入醫保沒有的藥品種類

同類型國產藥大幅降價進入了醫保，但價格高出數倍的進口藥卻成爲了各地惠民保特藥目錄中的明星產品，從而造成特藥理賠成本和參保人的經濟負擔。

針對相關現象，2024年全國兩會，全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡擬提交《關於明確惠民保功能定位，完善惠民保特藥目錄規制的建議》，建議惠民保與基本醫保形成差別定位、互補功能，制定惠民保特藥目錄“有進有出”的動態調整機制，形成合理價格，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性，減輕患者負擔，降低惠民保理賠壓力。

所謂“惠民保”產品，多是由地方政府指導、保險公司承保的“一城一策”定製型商業醫療保險，普遍具有保障高、保費低、投保門檻低等特點。

吳凡在調研中發現，當前惠民保特藥目錄制定缺乏與基本醫保的有序銜接，各地惠民保特藥目錄的納保規則不清晰、不透明，且惠民保特藥目錄缺失有效的“調進調出”動態機制。

她以惠民保特藥保障爲例表示，腫瘤藥已構成當前惠民保特藥目錄的大頭——腫瘤藥理賠額佔據惠民保特藥理賠總額的50%以上。但一個值得關注的現象是：一方面，四款主流國產PD-1全部通過國談，大幅降價進入國家基本醫保用藥目錄; 另一方面，四款進口PD-1均未進入國家醫保目錄，卻以高出國產PD-1數倍的藥價成爲各地惠民保特藥目錄中的明星產品。

統計顯示，國產PD-1在國家醫保目錄內的適應症，與進口PD-1在惠民保特藥目錄中的適應症有較大重合，最高達70%；同時，國產主流PD-1近年已成功出海，進入歐美市場，療效得到國際公認。

吳凡直言，這意味着質量相當、治療同樣適應症的PD-1，卻因分別出自不同的藥品目錄，而呈現出極大的價格差異。而這一價差背後，則是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經濟負擔。

換句話說，惠民保特藥目錄制定缺乏與基本醫保的有序銜接，並未優先納入基本醫保藥品目錄中所沒有的藥品適應症和藥品種類。同時，不少進口藥由於價格昂貴無法進入基本醫保目錄，但仍以原價進入惠民保目錄。

2023 年末，國家金管總局、國家醫保局聯合發佈《平穩有序開展城市定製型商業醫療保險(徵求意見稿)》(以下簡稱“《徵求意見稿》”)，提出定製型商業醫療保險(即“惠民保”)的定位——“重點保障基本醫保政策範圍外的合理費用和政策範圍內個人負擔較高的費用”，“與基本醫保、大病保險和其他商保形成有序銜接”。

吳凡表示，藉助上述《徵求意見稿》出臺的契機，建議對惠民保的功能定位及特藥目錄納保規則進行修正和完善。首先，進一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫保形成差別定位，發揮互補功能。同時，在傳統醫療賠付之外，增加預防、健康管理的服務內容，增加惠民保對於年輕、健康人羣的吸引力，成爲撬動健康服務業發展的支點。

其次，出臺惠民保的納保基本規則，根據各地的主要健康問題，優先納入基本醫保目錄尚未覆蓋的藥品適應症和藥品種類；制定惠民保特藥目錄“有進有出”的動態調整機制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性。

第三，參照“國談藥”的價格形成機制，指導制定惠民保特藥談判規則，形成合理價格，進一步減輕患者負擔，降低惠民保理賠壓力，保障惠民保可持續發展。