醫保費用斷繳後如何再參保？（政策解讀·問答）

本報記者 孫秀豔

國務院辦公廳近日印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，明確深入實施全民參保計劃，優化參保結構，提高參保質量，維護羣衆依法參保權益。

其中，“待遇等待期”引發社會廣泛關注。待遇等待期有何規定，生病後再參保能馬上享受報銷待遇嗎？斷繳後如何再參保？針對羣衆關心的問題，國家醫療保障局有關司局負責人進行了解讀。

各地在實際操作中大多已設定待遇等待期

問：什麼是醫保待遇等待期？原先有沒有設置待遇等待期？

答：醫保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規定及時參保繳費，導致無法立即享受醫保待遇，需要等待一段時間才能享受，這段時間即醫保待遇等待期。在醫保待遇等待期內發生的醫療費用無法報銷，需要參保人自己承擔。

《中華人民共和國社會保險法》沒有直接對醫保待遇等待期明確規定，但大多數醫保統籌地區在實踐中，已對斷繳人員和沒有在集中參保期繳費人員設置了待遇等待期。比如，2012年印發的《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》規定，參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，並經3個月等待期滿後，方可享受居民醫保待遇。

問：爲什麼專門設定居民醫保非集中徵繳期繳費和斷繳人員的等待期？

答：我國居民醫保不是強制參保。過去，部分人員選擇性參保繳費，健康時不參保不繳費不作貢獻，生病時參保繳費享受別人的貢獻。目前次均住院平均報銷4437元，如果不設置待遇等待期，越來越多人會選擇生病後才繳幾百元參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，着眼制度長期可持續，需要對斷繳人員和未按時參保人員設定待遇等待期，在等待期裡發生的醫療費用，醫保將不予報銷。實踐也證明了待遇等待期設定的必要性。

斷繳後再參保固定等待期爲3個月，允許通過繳費修復變動等待期

問：待遇等待期是如何規定的？

答：指導意見設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。明確自2025年起，除新生兒等特殊羣體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保後固定等待期3個月。未連續參保的，每多斷繳1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。考慮到參保人實際情況，指導意見還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。

需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以後的變動等待期不少於3個月，加上原有3個月的固定等待期，需至少等待6個月。等待期具體標準由各省份根據自身情況確定。以湖南省的規定爲例，假如一個人連續6年未參保，再次參保的待遇等待期計算如下：3個月固定等待期+變動等待期(斷繳年份-1)=8個月，即再次參保後，需等8個月才能享受報銷待遇。當然，這個人可通過繳費來修復變動等待期，若繳納2年的費用，則等待期縮短爲6個月。但由於他連續斷繳超過4年，即便修復，固定待遇等待期和變動待遇等待期加起來最少也要6個月。

問：爲什麼不允許修復固定待遇等待期？

答：如果可以修復固定待遇等待期，就相當於允許生病後再繳費，繳費後馬上享受待遇。這樣會增加選擇性參保風險，讓選擇參保的羣衆利用對自身健康狀況的信息優勢，享受別人繳費對自己的貢獻，對正常連續參保人員來說非常不公平。

2025年前未參保不受影響，爲保障待遇享受要按期及時參保

問：政策出臺後，2025年以前沒參保的羣衆是否受影響？

答：不受影響。待遇等待期政策從2024年繳費參加2025年基本醫保起執行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中徵繳期參加居民醫保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但2024年年底集中徵繳期沒有參保繳費，那2025年就會有待遇等待期。

問：如何避免居民因不知集中參保期而斷繳？

答：每年9月，各地都會開展基本醫保全民參保集中宣傳活動，廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員。今後將繼續充分發揮傳統媒體和新媒體作用，創新宣傳形式，豐富宣傳載體，營造良好參保氛圍。

如果由於自身原因錯過集中繳費期導致斷繳，應在補繳期儘快補繳，減少變動等待期，以降低不能享受醫保待遇的損失。指導意見提出建立居民醫保的參保激勵政策，其中連續參保激勵爲每年可獎勵至少1000元大病保險最高支付限額。斷繳之後再次參保的，連續參保年數重新計算。不連續參保的，不僅不能在參保後立即享受報銷待遇，也損失了連續參保的激勵。爲維護個人醫保權益，建議每個人都積極按時參保繳費。

《 人民日報 》( 2024年08月22日 03 版)