徐州市職工醫療保險政策調整權威解讀

2023年1月1日起

我市職工醫保政策進行調整

爲什麼政策要調整？

此次調整職工醫療保險相關政策，

進一步健全門診共濟保障機制，

主要基於以下幾個方面的考慮：

一是國家和省對門診共濟保障辦法提出了明確要求

2021年國務院辦公廳、省政府辦公廳陸續出臺了關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的相關政策文件，要求各設區市利用3年左右的時間，通過調減個人賬戶，提高參保人員門診待遇，推動職工醫保門診保障由個人積累轉向社會互助共濟的保障模式，減輕羣衆門診醫藥費用負擔。爲此我們需要按照省政府統一確定的時間表和路線圖，制定我市具體落實辦法，並自2023年1月1日起實施。

二是落實上級部門待遇清單制度的必然舉措

國家、省醫保局要求各地2022年底前，統一規範全市三重保障制度中各項政策項目設置和名稱，完成醫療保障待遇清單外政策清理；2023年底前，全面貫徹實施醫療保障待遇清單制度。我市職工醫保目前設置的基本醫保、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助四個層次，需要按照清單的要求，歸併爲基本醫保、大病保險、醫療救助三個層次。

三是適應醫藥產業發展、提升門診保障水平的現實需要

我市職工醫保制度從2000年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病的診察及藥品的費用支出。隨着社會經濟發展和科技水平的提高，出現了大量可以在門診使用的高值藥品，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠的侷限性逐步凸顯。因此，國家和省決定通過騰籠換鳥，調減個人賬戶規模，將普通門診費用更多納入統籌基金報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診醫療服務可及性。

四是統籌考慮落實應對人口老齡化的戰略需要

面對日益嚴重的人口老齡化問題，我市通過實施門診共濟保障機制改革，採取積極措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統籌待遇可適當向退休人員傾斜。二是針對老年人慢性病、特殊病發生率比較高的情況，建立全省統一的門診慢特病制度，逐步統一全省門診慢特病病種範圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。三是個人賬戶可以家庭共濟，老年退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過與參加職工醫保的子女的個人賬戶實行家庭共濟，減輕老年人醫療費用負擔。

調整了哪些政策？

調整門診和住院支付限額概念含義

按照國家和省待遇清單的要求，將我市門診和住院支付限額概念的含義由“統籌基金支付限額”調整爲“政策範圍內醫療費用限額”。同一統籌年度內，原統籌基金最高支付限額28萬元調整爲政策範圍內醫療費用（含門診醫療待遇）最高支付限額40萬元。

提升門診待遇保障水平

2022年普通門診

2023年普通門診

2022年門特待遇

2023年門特待遇

同時取消按病種限額支付的辦法，門特和住院共用年度支付限額，放開門特病人在A級藥店購藥報銷渠道。

調整職工醫保保障層次

按照國家和省待遇清單的要求，將我市職工醫保目前設置的基本醫保、大額醫療費用補助、補充醫療保險、醫療救助等四個層次，歸併爲基本醫保、大病保險、醫療救助等三個層次。職工大病保險籌資標準爲每人每年140元（單位和個人分別承擔70元，靈活就業和退休人員由個人繳納），單位不再承擔退休人員繳費義務。調整後，在職職工個人繳費每年減少66元，企業減少30元。待遇上，年起付標準從1.9萬元下調爲1.6萬元，報銷比例較原職工補充醫療保險和居民大病保險提高10個百分點。

調減職工醫保個人賬戶

遵照省政府文件規定的個人賬戶的劃入辦法和時間安排，2023年1月1日起，在職職工個人賬戶計入標準按照本人蔘保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於提高參保人員門診待遇。