老年抑鬱症的2個分型辨治

國醫大師李輔仁是北京醫院主任醫師，早年師從名醫施今墨，長期從事老年保健及老年病防治工作，經驗豐富。現將李輔仁對老年抑鬱症的認識與治療方法介紹如下。

老年抑鬱症是老年人常見的精神障礙，主要表現爲情緒憂鬱、焦慮，激越不安，絕望無助，對外界事物喪失興趣，自我價值下降等。根據其心情鬱悶低落，或焦慮不安，甚至精神不振等主要臨牀症狀，當屬中醫的“鬱證”範疇。李輔仁從中醫基礎理論及長期臨牀實踐出發，認爲老年抑鬱症是臟腑疾病、氣血不調及情志刺激的共同反應，其中以心、肝、脾受累爲主，主要病機爲氣血運行紊亂。

許多老年人，年老體弱，諸病纏身，正氣本已虛衰，臟腑功能低下，五志不遂，而且社會活動日漸減少，子女成長相繼離去，所以備感孤獨，情緒低落，極易發生老年抑鬱症。因此，本病的發生往往既有臟腑疾病、氣血不調的內在基礎，又有情志刺激的外在原因，是生理、心理的雙重障礙。

老年抑鬱症雖然以各臟腑功能失調、氣血運行不暢爲其發病基礎，發病之後，原有的臟腑疾病越發加重，但是，長久的精神障礙更多地影響心、肝、脾胃功能。心藏神，主血脈，五志過極，均能損傷心神，甚至進一步影響血脈運行。肝主疏泄，情志不遂，肝氣鬱結，氣機壅塞，而暴怒之後，肝氣橫逆，則氣血逆亂。脾胃居於中焦，主受納運化，升清降濁，抑鬱不舒，則氣機升降出入紊亂，運化失調，而久思多慮，勞傷心脾，氣血生化乏源，運化無力。

因此，老年抑鬱症的病變髒腑爲心、肝、脾、胃，其基本病理變化爲氣機不調，血行不暢。正如《丹溪心法·六鬱》雲：“氣血沖和，百病不生，一有拂鬱，諸病生焉。故人身諸病，多生於鬱。”臨牀上常見有如下兩型。

陰虛火旺瘀血阻滯

此類患者素體察賦多屬陰不足、陽有餘，或性格急躁，或諸病纏身，陰虛陽亢。患病後常表現爲煩躁易怒、焦慮不安、頭暈頭痛、口乾口苦、失眠多夢、記憶力低下、疑病恐病，舌質偏紅或暗，脈弦。

治則：清心活血、平肝潛陽。

李輔仁自擬方：天麻15g，丹蔘20g，鉤藤15g，葛根20g，炒遠志10g，牛膝10g，知母10g，珍珠母30g，石菖蒲10g，川芎10g，酸棗仁20g，茯苓20g。

加減：如兼胸悶胸痛者，加佛手、鬱金；兼多飲多食者，加天冬、麥冬；兼煩熱汗出者，加浮小麥或五味子；兼咳嗽有痰者加炙前胡、橘紅；兼大便乾結者加瓜蔞；兼夜尿頻多者加益智仁、菟絲子。

李輔仁此自擬方實從天麻鉤藤飲、安神定志丸及酸棗仁湯化裁而來。天麻鉤藤飲方義爲平肝息風、清熱安神，現取其主要藥物天麻、鉤藤、牛膝、茯苓、石決明（以珍珠母代）、夜交藤（以酸棗仁代），保其方義不變。安神定志丸則以養心安神、開竅定志爲其主要功用，取方中茯苓、石菖蒲、遠志、龍齒（以珍珠母代），並去人蔘，改用丹蔘，以減溫燥之性，而有養血活血之功。另取酸棗仁湯全方，以清心除煩。方中還有一味葛根，可養陰生津，升清陽之氣，與鉤藤、珍珠母等相配，則升降有序，氣機條達。綜觀全方，以清心火、平肝陽爲主，兼以生津液、安心神。

肝鬱痰阻心脾兩虛

此類患者素體稟賦多屬痰溼偏盛，脾胃不足，或性格內向，多思多慮，或多年患病，氣血虛弱。患病後常表現爲鬱悶悲觀，表情淡漠，行動遲緩，寡言少語，納呆消瘦，暖氣嘆息，健忘失眠，甚至有自殺慾念或實施自殺行動，舌質淡或暗、苔膩，脈沉或弦。

治則：疏肝解鬱、健脾養心。

李輔仁自擬方：生黃芪15g，當歸10g，白朮15g，茯苓20g，蘇梗10g，半夏10g，陳皮10g，香附10g，天麻15g，遠志12g，焦三仙30g，石菖蒲10g，夜交藤20g。

加減：如兼心慌氣短者，加五味子、柏子仁；兼頭暈耳鳴者，加葛根、川芎；兼腹脹滿者，加青皮、木香；兼嘔呃噯氣者，加竹茹、砂仁；兼便溏者，加蒼朮、炒薏苡仁；兼便結者，炒白朮改爲生白朮，或加火麻仁、枳實；兼乏力肢軟者，加大黃芪量，或加炒薏苡仁、狗脊；兼下肢水腫者，加豬苓、澤瀉。

李輔仁此自擬方乃從歸脾湯、二陳湯化裁而來。歸脾湯之方義爲益氣補血、健脾養心，取方中黃芪、當歸、炒白朮、茯苓、遠志、木香（以香附代）、酸棗仁（以夜交藤代），保留原來功用，並加入疏肝理氣之義。二陳湯功在燥溼化痰、理氣和中，李輔仁選用此方，意在補益氣血、養心安神的同時，加強健脾燥溼、理氣助運的作用。自擬方中尚選用蘇梗、香附以疏肝解鬱，石菖蒲、遠志以定志豁痰，焦三仙以消食和胃，共助二陳湯之運化，歸脾湯之安神。另選用天麻一味，以柔肝祛風，改善腦功能。

綜觀全方，共成疏肝解鬱、健脾養心之劑。

本文摘自中國中醫藥報，作者張劍/北京醫院。