患兒流感後腿痛，不是肌炎！會是什麼？

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流感後腿疼會是哪些病？

撰文 | 醫學小白

4歲的明明3天前因爲流感在門診就診口服奧司他韋治療，治療第3天體溫穩定，孩子媽媽表示，早上起來明明就說右側大腿根疼，不想走路，本來覺得孩子是抽筋，觀察了半天也沒好轉，於是再次來到醫院就診。

醫生看了下明明的下肢，沒有皮膚髮紅、青紫，沒有局部腫脹，家屬否認外傷史，明明也沒有咳嗽，沒有胸痛，就給明明查了血常規、CRP、心肌酶，結果大致正常。

故醫生跟明明媽媽進一步溝通：流感後最常見合併症是肌炎，肌炎會有肌肉腿疼，如果是肌炎，心肌酶應該有異常，另外一個比較常見的就是滑膜炎，這個需要彩超確診。

除了流感合併症，會不會有其他問題呢？

腿疼的鑑別診斷有哪些？

•急性化膿性關節炎：患肢拒絕負重或跛行、CRP>20mg/L，若同時滿足上述2條預測指標，則診斷SAH的準確率爲74%，若上述2條預測指標都是陰性，則患兒發生SAH的概率<1%。明明感染指標大致正常，體溫也正常，暫時不支持診斷[2-3]。

•布魯桿菌病：簡稱布病，是由布魯桿菌引起的一種人畜共患全身性傳染病，是最常見的細菌人畜共患病。當布魯菌損害髖關節時，也會有活動受限，大多有誤食受布魯桿菌污染過的食品或接觸過感染的動物，明明媽媽說孩子沒有去過牧區，也沒吃過牛羊肉，暫時也不支持診斷。

•萊姆病：是由伯氏疏螺旋體引起的經蜱叮咬傳播的一種自然疫源性疾病，其臨牀表現多樣，當侵及關節時主要侵犯大關節尤其是髖、膝關節時也會有關節疼痛、跛行，局部發紅，但明明最近一直在室內，局部皮膚無改變，暫不支持。

•幼年特發性關節炎（JIA）：是兒童常見的自身免疫疾病，可分爲全身型、多關節型和少關節型。其中少關節型主要影響下肢關節，多爲非對稱性，膝關節最常受累，其次是踝關節，也可累及顳頜關節，表現爲關節疼痛和晨僵，約1/4的患兒可無關節疼痛，僅表現爲關節腫脹。少關節型JIA常引起虹膜睫狀體炎（葡萄膜炎），可導致患兒視力障礙甚至失明。可有白細胞、CRP、ESR輕度升高等，提示炎症活動性，明明炎症指標未見異常，可進一步完善檢查協診。

•下肢靜脈血栓[4]：下肢靜脈血栓可見於長期臥牀、重症感染人羣，重症感染後因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態可引起深靜脈血栓形成，明明流感症狀控制，精神狀態良好，感染指標正常，不考慮重症感染，可進一步完善D-2聚體、下肢靜脈彩超檢查協助診斷。

•兒童股骨頭無菌性壞死：通常表現爲白細胞計數和血沉正常的無痛性跛行，其原因仍不明。MRI有助於診斷。本患兒既往未大量使用激素，無飲酒史，暫不支持，必要時完善MRI。

•骨關節結核：除了有活動受限、疼痛，大多有結核接觸病史，伴隨結核中毒症狀，T-spot有助於診斷，本患兒既往有結核中毒症狀，否認結核接觸病史，暫不支持，必要時完善結核相關檢查。

•股骨頭骨骺滑脫：爲臀部或膝蓋疼痛，伴下肢外旋和肢體縮短後的Trendelenburg步態。查體時，患者髖關節呈外旋屈曲位，內旋活動受限。可行正位蛙式骨盆X光片來評估髖關節。X線片（患髖的前後、Lauenstein軸位、Dunn切面或改良Dunlap側位切面等）將顯示骨骺增寬和不同程度的骨骺上股骨近端幹骺端移位。可進一步觀察，必要時完善檢查。

•白血病：20%的兒童會出現肌肉骨骼症狀，主要表現爲跛行。實驗室檢查常顯示貧血、血小板減少，本患兒血常規正常，暫不考慮。

跟明明媽媽溝通後，決定先完善髖關節彩超及下肢靜脈彩超，髖關節彩超提示：關節間隙增大，並且關節腔反射均爲無回聲液性暗區；下肢靜脈彩超未見異常。因此，考慮是髖關節滑膜炎，讓明明臥牀休息，口服滑膜炎顆粒，1周後家屬告知患兒症狀消失，打算複查彩超。

什麼是髖關節滑膜炎[5]？

兒童髖關節一過性滑膜炎（transient synovitis of the hip，TSH）又稱“髖關節暫時性滑膜炎”，是一種非特異性炎症所引起的髖關節急性疼痛，多發於3～10歲兒童，常見於男性，男女比例約爲2.6∶1。右側多於左側。

爲什麼會出現這種情況？

研究多認爲其與病毒或細菌性感染、單一動作運動過度（外傷）、變態反應，或抗原抗體反應等誘因密切相關[6]。

出現滑膜炎什麼表現[7]？

不同程度的髖關節疼痛、活動受限、患肢乏力及跛行，部分患兒可出現大腿或膝關節的疼痛，考慮與髖關節積液，壓迫支配髖關節的神經，從而出現大腿內側（鈍器神經）及膝部（股神經）的放射性疼痛，部分患兒出現雙下肢的不等長，屬於功能性下肢不等長（假性短縮或延長），其主要原因可能爲當患兒出現髖關節積液，關節間隙增寬，故出現患肢的假性延長，而當患兒爲減輕疼痛而使骨盆代償性向健側偏斜或患肢外展時，出現患肢的假性短縮。

如何診斷[8]？

• 病史及症狀：少數患兒起於上呼吸道感染或輕微外傷史後，通常表現爲突然出現跛行和隨後拒絕走路或負重。

• 查體：患側腹股溝中點壓痛，“4”字試驗陽性，骨盆傾斜，受累髖關節活動範圍一定程度內受限，或髖關節屈曲，患肢假性延長在2.5cm之內。

• 輔助檢查：

（1）影像學檢查：X線檢查：髖關節正位片可見患側關節囊陰影膨脹。積液過多時，股骨頭有側方移位和關節間隙加寬；B超檢查：患側與健側股骨頸前間隙差值﹥1mm或﹥2mm；

（2）實驗室檢查：多數病例白細胞計數和血沉均正常，關節液細菌培養陰性。

如何治療[9]？

對於本病的治療，多采用以下治療：

• 一般治療：制動：控制活動量，避免負重；

患肢牽引：若患兒出現跛行，可配合患肢皮膚牽引治療，以減輕關節內壓力，促進水腫吸收，緩解髖關節周圍肌肉緊張痙攣狀態，從而緩解疼痛抗炎鎮痛等治療，更嚴重的患兒，可予手術減壓並明確診斷。

• 對症治療：非甾體類抗炎藥可以改善患兒局部疼痛症狀，通過抑制前列腺素的合成，發揮其鎮痛作用。此外，微波治療、臭氧局部注射治療、體外衝擊波療法治療該病療效顯著。

• 手術治療：多數病例經上述保守治療後，均可臨牀治癒，更嚴重的患兒，可採用手術治療。關節鏡下滑膜切除術治療該病，可保護正常髖關節解剖結構不受破壞，術後關節功能恢復快，創傷小，臨牀療效可靠。

預後如何[10]？

本病是排他性疾病，一定要做好鑑別診斷以免延誤病情，單純髖關節一過性滑膜炎有自限性，大多1-2周即可恢復。但有學者認爲急性髖關節一過性滑膜炎與股骨頭缺血性壞死兩者之間有着因果關係，12％的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關節一過性滑膜炎病史。如果病程超過2周，持續疼痛，則需完善MRI明確診斷。

參考文獻：

[1] 陳佳元，王恩波.兒童化膿性髖關節炎的診治研究進展[J].中國骨與關節雜誌，2022，11（02）：117-121.

[2] Singhal R, Perry DC, Khan FN, Cohen D, Stevenson HL, James LA, Sampath JS, Bruce CE. The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br. 2011 Nov;93(11):1556-61.

[3] 聶淼桔.兒童髖關節一過性滑膜炎的臨牀特點及診治分析[D].遵義醫科大學，2021.DOI：10.27680/d.cnki.gzyyc.2021.000434

[4] 閆秀麗，孟晨，趙建設等.兒童支原體肺炎並下肢靜脈血栓形成2例[J].中國循證兒科雜誌，2012，7（01）：75-76.

[5] 陳文娟,張號絨,何靜波,等. 高頻超聲對小兒髖關節暫時性滑膜炎診斷價值的探討[J]. 醫學臨牀研究,2005,22(10):1454-1456. DOI:10.3969/j.issn.1671-7171.2005.10.042.

[6] 李文龍 ， 劉又文 . 暫時性髖關節滑膜炎的中西醫臨牀研究現狀 [J]. 風溼病與關節炎 ， 2015 ， 4 （ 12 ） ：73-76.

[7] 聶淼桔，俞鬆，呂欣.兒童髖關節一過性滑膜炎的臨牀特點及診治分析[J].海南醫學，2021，32（04）：488-490.

[8] 潘少川 . 實用小兒骨科學 [M].3 版 . 北京 . 人民衛生出版社 ， 287.

[9] 張軍， 譚龍旺， 賈豔萍. 簡述中、西醫對小兒髖關節滑膜炎的認識[J]. 世界最新醫學信息文摘， 2018， 18 （51）：67-68.

[10] 萬梓鳴.兒童髖關節一過性滑膜炎的臨牀分期與治療[D].重慶醫科大學，2010.

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責任編輯：月亮

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