後新冠時代，多地兒科爆滿世衛關注，然而最危險的時刻還未到來

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撰文 | 嚴勝男 李珊珊

製圖|冀思宇

這個後新冠時代的第一個秋冬是從兒科門診爆滿開始的。

十一月的北京，兒科診室水泄不通，候診時間不是以小時來計算，而是半天、一天甚至是一整夜……從9月開始，一種幾乎名不見經傳的病原體——肺炎支原體的爆發式增長，拉開了這個不尋常的秋冬的序幕。

而今，曾吸引了世衛“密切關注”的兒童肺炎支原體峰值已過，然而，擁有更高傳播能力、重症率和死亡率的流感正緊隨其後。北京疾控中心發佈的數據顯示，北京法定傳染病報告數自第41周以來已連續6週上升，並於第46周（11月13日－11月19日）突然加速，峰值一舉超過5月份的新冠疫情（二陽）峰值。

壞消息還遠不止如此，本輪感染的特徵：多病原體疊加；多位專家表示：流感尚未達峰……這一切也許註定了，今年的秋冬，會是新冠疫情後呼吸道疾病面臨的第一次大考。

神秘的支原體和提前的流感季，這一切究竟是什麼原因，是否與免疫欠債有關？經歷了三年新冠，今天，面對即將到來的秋冬呼吸道傳染病高峰，我們的醫療系統是否足以應對？以及，我們究竟該如何應對那個即將來到的流感高峰？

驚動了世衛的兒科爆滿

候診、化驗、繳費、取藥、輸液，每一輪都是漫長的等待，露營車、嬰兒手推車在無處下腳的大廳裡撐起一片片坐臥的空間，或蓋着塑料披風隔絕冷氣與污染。目光所及的每一堵牆上都掛着粘鉤，簡易的輸液室坐滿了牆根兒……

在這個秋冬，爆滿的兒科診室上了各大平臺的熱搜，然而，即便是今天擁擠的兒科，也已經是資源調整過一輪的結果。首都兒科研究所附屬兒童醫院（簡稱“兒研所”）的新聞稿顯示，今年9月下旬以來，呼吸道感染的患兒逐漸增多，單日接診最高量爲9378人次。出診醫生較以往增加86.36%，開闢第二輸液留觀區，輸液座位比日常增加48.7%。市六院的改造爲在走廊增加兩排候診座椅，將兩張觀察室改成輸液室擴容。朝陽醫院的公示則顯示發熱門診值班醫生由5名增至9名……

患兒卻並未與醫療資源的擴增此消彼長，隨着天氣漸冷，就診者像灌不滿的水缸，水缸不斷變大，但水流不見消退，源源不斷。

一路向南，兒科的狀況稍見改善，但總體而言應對起來也並不輕鬆。據“浙醫在線”報道，今年暑期至今，浙大兒院就診人數持續處於高位。尤其是進入八九月份以來，發熱門診人數遠超歷史同期。10月份的門診數據超過40萬，同比增長了9萬多，相當於每天增加3000多號。據澎湃新聞報道，深圳市第三人民醫院院長盧洪洲表示，自10月14日以來，深圳市第三人民醫院兒童發熱門診進入接診高峰，高峰期患者候診時間長達3小時，兒科住院部“一牀難求”，等待住院人數多達70餘人。

中國北方兒科呼吸道傳染疾病的“爆發”甚至也引發了世界衛生組織的“密切關注”，不過經過一番調查後，世衛在11月23日發佈聲明：在中國，並未檢測到任何“異常或新型病原體”，目前在中國北方傳播的呼吸系統疾病增多是由於“多種已知病原體”造成的。

多種呼吸道疾病發病率攀升，然而從數據上來看，卻並非特別誇張。深圳市兒童醫院小兒呼吸科主任鄭躍傑告訴《知識分子》，目前本院兒科的就診人數相比於疫情前確有增加，但重症的不多，可能是五六年一遇的水平。

並非創紀錄的感染數據，卻導致了具有國際影響的兒科醫療緊張的情況，對此，多位兒科醫生向知識分子表示：目前的情況暴露的是兒科診療資源的現狀。即便在2020年新冠疫情前，每年的秋冬，兒科爆滿，兒科醫生荒都會是個問題，而今年的另一個特殊情況則是：兒科的門急診已經超負荷運行太久了。

許多醫生表示，今年兒科的淡季格外短暫。由於去年12月新冠感染潮的出現，流感潮時間推遲至三月，八九月份又遇上3-7年週期性的支原體感染，再到十一月提前到來的流感。卓正醫療上海診所兒科醫生高崢表示，相比於3月甲流那波，這一次感染的時間跨度更長，從10月到現在一直處於高位，沒有回落過，估計會持續到春節。

支原體和流感的交疊，讓兒科幾乎沒有調整和喘息的時間，但好在支原體的流行在逐步下降。北京市疾控中心副主任、流行病學首席專家王全意21日在接受《新京報》採訪時表示，最新的監測數據看，肺炎支原體已經進入下降階段，北京兒童醫院、首兒所等兒科醫院的兒童門診就診病例中，肺炎支原體流行強度下降到了第4位。兒童前三位是流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒。

王全意還表示，“由於多種病原體共同流行，可能會導致高位平臺期延長，醫療需求也會增加，醫療機構要做好應對壓力的準備”。另據中國疾控中心免疫規劃首席專家王華慶26日新聞發佈會上介紹，近期呼吸道感染性疾病在不同年齡羣體間流行的主要病原體不同。1至4歲人羣以流感病毒、鼻病毒爲主，5至14歲人羣以流感病毒、肺炎支原體、腺病毒爲主，15至59歲人羣以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒爲主，60歲及以上人羣以流感病毒、人偏肺病毒和普通冠狀病毒爲主。

兒科爆滿、多病原體疊加，在封鎖三年之後，兒科緣何面臨如此緊張的診療態勢？免疫欠債是否存在？我們該如何應對遠未抵達的高峰？

今冬的呼吸道感染潮，

是因爲免疫欠債嗎？

排隊時間長、醫院水泄不通，提起兒科的爆滿，許多人會自然而然想起：由於疫情時限制社交距離，人們接觸病原體少了，免疫出現了一個缺口，而恢復正常後病原體憑藉缺口乘虛而入。它被賦予了各種各樣的稱呼，“免疫債”“免疫欠賬”“免疫鴻溝”。

一些專家提示，所謂的“免疫債”並不是一個科學名詞。一位免疫學家解釋道，人類接觸病原體抗原，只能增強其針對這種病原體的特異性免疫。在通常生活情況下，一般一次接觸的某種病原體數量較少時，往往是通過非特異性的固有免疫方式清除或者防禦。這種固有免疫是與生俱來的，與抗原刺激無關的。只是和遺傳，年齡，性別，營養，代謝等等因素有關。

“具體到這次流感來說，2021年流行的是Victoria株，2022年流行的毒株多是H1N1，今年是H3N2，都是不同的毒株，這說明即使前兩年得了流感，因爲是不同的毒株，今年也會感染H3N2的。沒有免疫缺口的話，也會有這麼多人感染”。

前述免疫學家認爲，兒童患病的增多主要是因爲非特異性免疫的不足造成的。不同於前述免疫學家認爲“免疫欠賬”爲僞概念，一位流行病學家告訴《知識分子》，“從公衛的角度講，部分傳染病的免疫欠賬是存在的。但流感而言，由於每年的流行株都不同，因此基本不存在有免疫欠債”。平常大家所說的限制社交距離導致病原體接觸減少可以理解爲“人羣免疫水平下降”， 他補充說道，“不能因爲有免疫債，就感覺我們無能爲力，等着自然流行，這樣是不正確的”。

香港大學教授、病毒學家金冬雁則表示，“免疫債是有的，但應該比想像中少很多”，將《流感週報》今年的數據和疫情前2017年、2018年的曲線比較，現在的最高值尚未達到原來的峰值。

國外面對解除封鎖後的第一波流感潮時亦有討論，反對者的意見主要集中於“免疫欠債”應是一種羣體概念，而非需要個體償債。

據《金融時報》報道，薩里大學免疫學教授黛博拉·鄧恩-沃爾特斯 (Deborah Dunn-Walters)表示，“免疫系統並不被視爲必須一直使用才能保持形狀的肌肉，如果有的話，情況恰恰相反。” 她補充說，鉅細胞病毒等常見病原體的持續攻擊意味着免疫系統開始出現故障，並隨着年齡的增長而減弱。她否認感染在某種程度上對健康有益的觀點，並表示疫苗接種是增強人羣免疫力的更安全的方法。

倫敦帝國理工學院免疫學家 Peter Openshaw 教授表示，免疫債務錯誤地表明“免疫是我們需要投資的東西，通過保護自己免受感染，我們正在積累最終必須償還的赤字”。這對公共衛生來說不是一個好消息：如果按照這個想法得出合乎邏輯的結論，我們仍然會擁有開放的下水道並飲用被霍亂污染的水。”他補充說，推遲RSV感染實際上可能是有益的，因爲該病毒對六個月以下的嬰兒來說是最致命的。在全球五歲以下兒童中，五分之一的死亡是由呼吸道合胞病毒引起的。

涌向塔尖、連續掛號的支原體肺炎

當然，病毒學家、免疫學家以及流行病學家均曾向《知識分子》表示：免疫欠債對於當下兒科爆滿的影響有限，那麼，究竟是什麼造成了今冬爆滿的兒童醫院？

一北京三甲醫院院長認爲，爆滿的兒科實際上是醫療資源配置結構異常的產物。他表示，“北京醫療資源整體雖豐富，但能看兒科的卻不多。北京二級及以上醫院有281家，三級有118家比北京上海加起來還要多，但只有十幾家醫院看兒科，三甲專科醫院只有兩家。一些醫院看門診的就一個大夫，病牀只有三五張。說起來特別殘酷的一件事，兒科爆滿從來不是今年一年的事情”。

上海某私立兒童醫院院長介紹到，“北京兒科資源相對緊張，上海有四家三甲兒童醫院，北京只有兩家，而且上海的民營醫療供給也相對豐富”。

天津市衛生健康委副主任劉先奪23日在當日召開的新聞發佈會上介紹，“今年冬春季流感高峰期提前，診療需求增加明顯、供需平衡受到影響，再加上習慣優先選擇兒童醫院以及大型綜合醫院就診，就出現了媒體報道的大醫院局部的‘兒科爆滿’現象”。

基層的救治能力弱阻礙着診療的下沉，“許多社區衛生院基本上遇到發燒的兒童都會提出轉診”，前述三甲醫院院長介紹，“比如今天看100個發燒的，如果一個沒有檢查出來延誤治療最終導致死亡，連賠償都賠償不起，就連三級醫院發熱門診都會出現這樣的狀況，更別提基層衛生院了”。

除了老生常談的分級診療問題，支原體耐藥，疾病治療週期漸長，一輪輪人潮衝擊的兒童醫院，號源是一種緊俏的資源，恐慌加重了連續掛號和反覆就診。曾在新加坡公立醫療體系工作多年的高崢，舉了新加坡國立大學醫院兒科急診的例子：在流感季來臨的時候，急診分診臺的護士會根據預分診（Triage）制度對患者的情況提前做一些判斷：如果患者生命體徵穩定且沒有出現脫水、驚厥等特殊的症狀，就代表這個病不急，就要排在最末一檔，而且要接受其他病情更緊急的其他患者隨時“插隊”。當然，候診的同時會有護士根據孩子的體重先給退燒藥。有些孩子的家長等候了3-4小時還沒見到醫生，這時候孩子燒也退了，乾脆選擇不繼續等下去而先回家了。即便3-4小時之後能見到醫生，這類病情簡單的患兒通常也只能見到低年資的住院醫，而且如果發燒時間不太長還未必給做抽血化驗。這種情況下，急診的工作人員也會給家長一張“優先複診卡”並允許他們在未來的7天內隨時來工作時段的普兒科門診就診，不用預約也儘量不用排隊。其實只要看到孩子退了燒，無論是否見到醫生，似乎來急診的目的也基本達到了，家長當下就沒那麼焦慮了。“這是一顆定心丸，家長不會擔心看不上病，有了這張門票很開心就回家去了，而且7天內再次回到門診的其實並不多，畢竟80%的兒科發熱性疾病都是自限性的”。一兩次類似的經歷下來，家長就不再着急帶着剛剛開始發熱第一天且病情簡單的孩子往急診跑了，而是會選擇先在家給退燒藥並觀察一兩天再決定是否就醫。

至於反覆提及的多種病原體共同流行，金冬雁介紹，混合感染一般佔社區獲得性肺炎的10%以下，不是今年特有的現象。即便查出來許多病原體，也不一定都起作用，許多是無症狀。高崢表示，影響病程的主要還是一到兩種病原體。

相比於往年，一中部省份三甲醫院急診科主任指出，“現在病原體檢測手段比以前先進方便了許多，以前大醫院應該都有，但是醫務人員和患者對病原學檢測的重視程度沒有疫情後那樣高”。他還記得孩子8月發熱急診入院，兒科醫生當晚就取了痰液送檢，很快就查出來2種細菌和支原體，然後針對性治療。很快就出院了。檢查費用只需要800多，自費。“以前這種方法和速度，基本上是不可能做得到的”。

該主任認爲今年的多種病原體感染增多很可能與病原學檢測增多有關。金冬雁和前述流行病學家也持相同看法。不過對於病原檢測兩人的態度卻不一致。

金冬雁不贊成對門診患者進行先檢測後治療，“像鼻病毒、腺病毒、肺炎支原體等很多人常年無症狀攜帶，都送去檢測的結果就是越測越多。其次，目前的檢測也不一定就準。只要簡單區分一下細菌還是病毒，進行試驗性投藥就好了。過分精細的檢測會增加就診時間和患者向大醫院聚集”。

前述流行病學家表示，檢測還是有必要做一下的，能夠提高診療的精度，不過目前檢測條件要求高，無法大規模實現。

活躍了幾個月的兒童感染不見消減，而成人病例也逐步增多。前述急診科主任介紹，“最近一兩週急診發熱病人急劇增多，達總患者人數的1/3以上”。比起兒童，我們更需要的擔心的是在即將到來的流感高峰中，如何保護老年人？

真正該擔心的，即將到來的流感高峰

11月26日的國家衛生健康委新聞發佈會上，中國疾控中心免疫規劃首席專家王華慶表示：近期我國呼吸道疾病流行過程中監測的結果顯示，目前監測到的病原主要以流感病毒爲主。

兒童肺炎支原體的高峰已過，在此之後，我們最需要提防的是可能會到來的流感高峰。

國家流感中心發佈的第46周《流感週報》顯示，11月13日－11月19日，北方省份哨點醫院報告的ILI（流感樣病例）%爲6.2%，高於前一週水平（5.0%），高於2020~2022年同期水平（2.5%、2.8%和 2.1%）；南方省份哨點醫院報告的ILI%爲6.4%，亦高於2020~2022年同期水平（3.7%、3.4%和3.0%）。南、北方省份流感病毒檢測陽性率持續上升，以甲型H3N2爲主，全國報告205起流感樣病例暴發疫情，而前兩年同期的數據分別爲92起、19起。

作爲傳播能力在呼吸道傳播疾病中排名前列的傳染病，在去年秋冬歐美的呼吸道疾病“反彈”中，流感也一直是主力。德國埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉向《知識分子》提到，在去年秋冬的德國，流感感染佔感染者的一半左右，呼吸合胞病毒佔比約25%，新冠約4%……《自然》雜誌11月27日發佈的一篇文章亦曾提到：2022年11月，美國因流感住院的人數是自2010年以來同期最高的。

而在當下的中國，“流感的數據已經起來了，目前部分地區爬坡趨勢非常明顯”，一位資深感染科醫生告訴《知識分子》。

這場從北向南的流感，何時會達峰？11月13日的新聞發佈會上，中國疾控中心病毒病所國家流感中心主任王大燕曾表示，“一般在1月份左右達到峰值”，我國各地冬春季的流感流行季一般是從每年10月中下旬到次年的3月中上旬左右。不過，亦有受訪專家向《知識分子》指出，達峰時間可能在12月中下旬就會發生。

“今年的流感來得偏早，不僅中國如此，美國的數據也提前了。也許是因爲過去3年的新冠大流行影響了其他傳染性疾病的傳播規律，今年的全球流感高峰可能都會提前”，一位傳染病專家這樣解釋道。

無論是否提前，流感高峰將在未來的幾周或1-2月內到來幾成定數，針對這種情況，金冬雁提到：流感的主要風險人羣是老人，他們“易感”，且“重症死亡率高”。前述資深感染科醫生同樣擔憂地提到，”流感的重症率和死亡率遠高於之前的肺炎支原體，給醫療系統帶來的衝擊也完全不同。”

根據《柳葉刀》雜誌2019年發佈過的中國大陸流感相關的呼吸道疾病死亡數據：從2010年秋冬的流感季至2014年秋冬的流感季，中國平均每年有8.8萬例流感相關呼吸系統疾病超額死亡，其中60歲及以上老人流感相關超額死亡數佔全人羣的80%。

即將到來的流感高峰所考驗的是中國的三級診療體系——基層醫院能否有足夠的診療、檢測能力，能否有充足的藥物儲備，並可以真正發揮作用？真正實現基層診治輕症病人，將重症病人分流至上級醫院？二級、三級醫院是否可以真正實現對基層醫院的幫扶，重症患者能否實現順暢的轉診？

前述感染科醫生表示：目前看來，有了今年3月流感季的經驗，多家國內藥企對流感藥物加大了產能，中國的相關藥物儲備是充足的。如果能夠真正實現分級分層分流救治體系，做到動態監測門急診、發熱門診接診量，在城區範圍合理分配醫療資源，本輪流感季中，醫療系統的表現預計會優於剛剛過去的支原體肺炎面前的表現。

然而，準備工作的另一面，疫苗的情況，卻仍令前述專家擔憂不已。雖然已有大量證據顯示，流感疫苗可以顯著降低接種者罹患流感及相關併發症的風險，降低重症率和死亡率，並可以避免患流感後傳染給他人，但中國的流感疫苗接種率，長期以來一直在個位數徘徊。

一份《中華預防醫學雜誌》在2022年發佈的數據顯示，2020-2021和2021-2022流行季我國總體接種率爲3.2%和2.5%。與之相較，陸蒙吉告訴《知識分子》，去年，德國有基礎疾病的成人流感疫苗接種率是35%，60歲以上的人羣接種率達到43%。而根據崑山杜克大學疫苗交付研究創新實驗室收集的數據，在美國，65歲以上老年人的流感疫苗接種率常年維持在60%以上，近年來已接近75%；而在英國，英國65歲以上老年人接種率自2004年以來一直維持在70%以上……

截止目前，今年中國的流感疫苗接種情況尚無官方公佈的數據，不過，多位相關專家都向《知識分子》提到了預估數值——低於5%。

對於這樣的接種比例，前述資深感染科醫生表示：這樣的疫苗接種率“對免疫屏障的構建意義非常有限”。也許正是考慮到這樣的接種率，11月26日的國家衛生健康委新聞發佈會上，王華慶特意呼籲公衆根據衛生部門發佈的疫苗接種建議，只要符合接種條件，都積極接種疫苗，以預防重症的發生。

參考文獻

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