醫界五大科的兩大「緊箍咒」

基於「全民健保總體檢」的工作需求及持續關注，從二○一○到二○一二兩年之間，在健保局的安排下，我們以九個月的時間，兩次走訪全臺的醫療院所將近四百家，參與座談互動的醫師人數超過五千人次。這可能是健保實施十七年來，訪查最密集、最全面性、也最具田野調查意涵的空前作爲。

兩年前，內外婦兒四大科走向「四大皆空」，雖然已浮現了，但似乎尚未在學界、行政機關、社會輿論形成堅強的共識；兩年後，四大科加上急診科，走向「五大皆空」，不僅已是一個「實景」、「現在進行式」，更幾乎成爲當前討論健保最夯的顯學。而導致臺灣醫界五大皆空最關鍵因素有二：一爲健保支付制度，一爲醫療糾紛。

健保開辦之初，由於匆忙上路，包括四大科在內的兩千多項醫令項目，其支付標準大多沿襲勞保時代規定；當時，醫師於晚上尚可開診，加上紅包陋習，一些醫界大老因而不以爲意，沒有據理力爭，以致十多年後，當醫院醫師夜間不能開診，紅包陋習又逐步根除時，醫師的收入除底薪外便只剩下以健保支付點數爲主。相對於我國醫療設備不斷提升，醫術水準的擠入先進國家之林，健保所提供的支付水平，不但與現實及國際水準相差太遠，更造成四大科衍生四大皆空的歷史癥結。

當我們在健保總體檢工作過程上，無懼外力的干擾，不斷大聲疾呼醫療資源「分配正義」之時，行政部門開始有了迴應。一○○年度的健保預算，健保局針對外、婦、兒科的一般門診診察費，給予一七％加成，增加十四億元。這是健保實施十五年來第一次集中給予四大科診察費空前的加成，這個「第一次」，也道出四大科醫師內心無限的辛酸。

從一○一年度起，連續兩年，經建會及行政院均發揮「政策引導預算」的功能與角色。爲貫徹政策，在一○一年度健保預算中，健保局針對醫院婦兒科的診療項目，及基層婦外兒科的門診診察費，再增加二一．四億元，連續兩年，針對四大科診察費這樣的挹注與加成，在健保史上也是前所未有。我不禁在沿途訪查過程上，一再向與會醫師問道：「這是曇花一現，還是代表春天的燕子？」與會醫師的反應：起先他們很困惑，接着半信半疑，然後會靦腆而低調的笑着說：「應該是代表春天的燕子吧」。更具有重大影響的是一○二年度預算。由於四大科的支付制度中落差最大的，應屬手術費及處置費。在審查一○二年度健保預算時，爲避免預算的排擠作用，經建會特別給予六％的成長率，這是健保實施以來創新高的預算成長率。而經建會也在關鍵會議中作成結議，要求對五大科的手術費與處置費給予「合理調整」。

衛生署及健保局目前似乎懷着辦喜事的心情，準備成立一個獨立超然的委員會，將新增用於手術費與處置費的四十億元，妥善挹注到五大科最急需的醫令項目。如果這項工作能夠大公無私而有效的落實，加上衛生署在新年度準備推動的相關配套方案，也都能有效推行，對「五大皆空」現象，當能發揮「止血」作用，未來三到五年內，應可帶動「導正」效應，並逐步解除支付制度的「緊箍咒」，讓四大科重振其應有的尊嚴與價值，並回復其作爲醫學核心與本質的歷史地位。

醫療糾紛是我們第二次訪查時醫界反應最強烈、又令五大科醫師最感頭痛的另一「緊箍咒」。衛生署雖然有如快速部隊，全力進行緊急因應，但成效似乎有限。目前除「生育事故救濟」已獲行政覈定外，最重要的，有關「醫療過失刑責合理化」」推動，卻因醫界與法界、衛生署與法務部之間，仍未達成共識，停滯不前，而令醫界、特別是五大科醫師憂心不已。

全民健保已成爲我國最具公信力的軟實力，作爲全民健保最核心支柱的五大科，其所累積的問題，也是不分藍綠，所應共同面對的。到目前爲止，馬政府似乎抓住了歷史機緣，並找到解除五大科支付制度「緊箍咒」的鑰匙；但馬政府似乎尚未展現同樣的決心，找到解除五大科另一「緊箍咒」｜醫療糾紛的鑰匙。這兩大「緊箍咒」，必須經由兩把鑰匙，同時解決，缺一不可；也只有同時解決，「五大皆空」的現象，纔能有效「匡正」，五大科醫師纔會有效迴流，也才能爲健保的永續經營開創有利的環境，並奠定穩固的基石。（作者爲監察委員）