兩款保單爆客訴 限期改善

客訴都到金管會了。保險局盯上「失能扶助險」及「理賠連結重大傷病卡的保單」，指失扶險將意外險當健康險在賣，造成損失率大增、再保公司不願承保，重大傷病卡保單是將理賠依據轉嫁健保署，遭健保署「抗議」，保險局要求兩類保單自律、改善，兩週內提報方案。

失扶險即前幾年熱賣的「類長照」保單之一，訴求依失能（舊稱殘廢）等級表啓動給付，有些訴求最高給付50年，有的則是保證給付180～200個月，前年底就傳出再保公司陸續不承保，各公司保單紛紛停售、改款，去年此類保單新契約保費應破200億元。

保險局表示，失扶險原本應該是意外造成的失能纔給付，但銷售過程越賣越寬，連疾病造成的失能都說可理賠，造成理賠率升高，再保公司不願承保，壽險公司理賠從嚴，引發糾紛，亦或是隻能找等級較差的再保公司承接，保險局說：「這就異常」。

對於已銷售的失扶險，保險局要求「必須以有利於保戶的方向解釋」，即銷售過程若不符合當初保單設計原意，仍是要朝對保戶有利的方向去從寬認定，儘可能理賠，但新的保單必須「自律」，從合理訂定保費、明確釐清保障範圍、確定有再保公司承接等三方向去訂定自律規範，二週內交到保險局討論。

第二款被盯上的保單是訴求理賠明確、只要拿到健保重大傷病卡就理賠的保單，遭健保署向金管會「客訴」，控訴壽險業將理賠認定工作「嫁禍」到健保，造成民衆逼着健保署加速開重大傷病卡，或一天到晚有保險公司來詢問重大傷病卡事宜，造成健保署的困擾。

其次是健保署表示重大傷病卡的定義隨時會檢討，可能剔除或增減範圍，保險局認爲保單若綁定「浮動」指標，容易發生理賠糾紛。

第三是保戶可能已符合重大傷病狀態，但未及申請卡片，就不幸身故，保險局認爲不能只以重大傷病卡爲理賠單一依據，還是必須要看病症作理賠標準，不能說「沒卡就不理賠」。

保險局要求壽險業者對重大傷病卡保單檢討內容妥適性，不得以重大傷病卡爲單一理賠依據，同樣是兩週內將改善方案報到保險局。即未來又會重回以病況爲主要理賠依據。