空勤隊機腹着地案 駕駛誤判警告聲
空勤總隊這起事故發生在去年11月7日下午1時10分,受損的機型是Beech SuperKing Air B350型,編號NA-302。
根據飛安會調查報告,空勤總隊這架飛機當天結束空勘航攝任務返清泉崗機場落地時,控制起落架電源的2安培斷電器位於跳出位置,顯示飛機在進場降落過程中已存在動力包電源被切斷,馬達無法運轉建壓狀況。
飛安會說,事故飛機在第一次進場時已存在起落架放下且鎖定指示燈號異常狀況,可能當時控制起落架動力包電源之2安培斷電器已跳出,使起落架液壓系統無法建壓。
飛航組員在後續2次操作起落架放下時,因起落架系統壓力不足,導致起落架都未到達放下且鎖定的位置。
調查也發現,飛航組員伸放起落架及襟翼過程中,航機出現主輪起落架未放下且鎖定指示燈號及施放襟翼時,起落架有警告聲響,飛航組員誤判爲假訊號,且未依操作手冊執行起落架手動伸放,航機以機腹着陸。
飛安會說,這起事故顯示機飛航組員對於起落架系統及警告系統相關知識瞭解不足,進而影響對飛機起落架狀態指示不正常時的判斷。
其次,飛航組員間的組員資源管理,包含對起落架異常狀況的研判、可能造成飛安危害之狀況警覺、狀況處置等討論,都未能充分發揮有效團隊決策及充分溝通,影響組員對航機起落架指示異常狀況之判斷及處置。
另事故發生過程中,檢定機師可能受過去曾遭遇起落架指示燈不亮的經驗影響,忽略或拒絕相信與其期待不符的資訊,進而影響判斷。1051123