一文梳理!國家醫保局公佈2025年這些工作重點

《科創板日報》1月17日訊(特約記者 高青) “虛高的價格原本就沒有形成企業利潤、沒有用在質量上、用在研發創新藥上,而是進入了中紀委專題片中腐敗分子家中的夾牆裡。”

在1月17日國家醫保局召開的主題新聞發佈會上,國家醫保局價格招採司司長丁一磊對於醫藥反腐相關問題作出瞭如上發言。

歷數過去一年醫保領域的關鍵詞,集採、創新藥、醫藥反腐、DRG/DIP、信用評價制度等,你關心的醫保領域相關的問題都可以在這場發佈會中找到答案。

▌醫保基金“錢要怎麼花”

發佈會現場首先回顧了過去一年醫保基金的基本運行情況,相關工作人員表示,2024年國內基本醫保基金總收入是3.48萬億元,同比增長了4.4%,其中職工醫保基金收入2.37萬億元,居民醫保基金收入1.11萬億元。全國醫保基金總支出2.97萬億元,同比增長5.5%。

從數據來看,全國醫保統籌基金當期結餘0.47萬億元,其中職工醫保結餘4164億元,居民醫保結餘519億元;統籌基金累計結存是3.87萬億元,其中職工醫保3.05萬億元,居民醫保0.82萬億元。

此外,國家醫保局有關負責人表示,2024年全國共追回醫保基金275億元,查實欺詐騙保機構2008家,聯合公安機關偵辦醫保案件3018起,抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議,並移送公安、紀檢等部門立案調查,真正架起監管的高壓線。

醫保基金結餘的數額背後,離不開集採、DRG/DIP等政策的推動和努力。丁一磊在現場表示,藥價虛高既是價格問題,又是腐敗問題,集中帶量採購就是針對這樣的行業現象,通過集中和帶量這兩個關鍵操作,跳開了代理商環節,中標企業藥品直接進醫院,按照醫院預先報量銷售,也不需要代理商這個環節再去逐個醫院的進院和維護,讓藥品銷售的核心競爭力由水面下的灰色操作轉變爲陽光下的公開競爭,由此形成了藥價降低的主要空間。

更值得注意的是,集採省下來的錢80%用於創新藥領域。

2018年以來,國家組織藥品帶量採購累計節省醫保基金4400億元左右,其中用於談判藥使用超3600億元,也就是說“老藥”集採省下來的錢80%用於創新藥,集採充分發揮了減負擔、騰空間、促改革的動能轉換作用,符合促進新質生產力發展方向。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇提到,7年來,國家醫保藥品目錄已經累計新增了835個新藥好藥,特別是2024年新增的全球性創新藥達到了38種,創歷年新高。

▌還有哪些大事在路上

值得期待的是,在當天新聞發佈會上,同樣公佈了近期業界極爲關注的丙類藥物目錄第一版即將出爐的時間表。

黃心宇表示,由於丙類目錄要與商業健康保險進行對接,必須給產品的設計精算落地,留下一定的時間。因此從2025年開始,醫保藥品目錄調整的時間週期可能要提前,預計2025年從4月1日起就要開始申報,爭取9月份完成這個目錄的調整。

爲了減少對行業的影響,2025年醫保局擬採取預申報的過渡措施,就是在4月1日目錄調整申報開始時,如果待申報的藥品尚未獲批,但是預計在5月底前能夠獲批,此類藥品所屬企業可以進行預申報,在專家評審前正式獲批就可以參加評審。通過這個措施儘可能地減少對行業的影響,給大家一個穩定的預期。

黃心宇還提到,在基本醫保現有的甲乙分類基礎上,研究制定丙類藥物目錄,是完善我國醫療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。作爲對基本醫保藥品目錄的有效補充,丙類藥品目錄的品種主要聚焦創新程度很高,臨牀價值巨大,患者獲益顯著,但是由於超出保基本的功能定位,暫時還無法納入基本醫保藥品目錄的一個品種。

在使用範圍上,國家醫保局將採取多種措施,積極引導支持惠民型商業健康保險,將丙類目錄納入保障範圍,其他符合規定的商業健康保險也可以使用北京目錄。此外,丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展,工作程序也參照基本醫保的目錄的調整,保險公司將充分參與丙類目錄的藥品的支付,它的商保結算價格,由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定,同時探索更嚴格的價格保障措施。

在支持落地應用上,國家醫保局將探索優化醫保的支付管理政策,對於丙類目錄可不計入參保人自費率的考覈和集採權重可替代藥品的監測範圍,符合條件的病例也可以不納入按病種付費的範圍,暫時實行按項目付費。

除了丙類目錄外,此次發佈會同樣通報了長護險和DIP等多個行業關注的熱點話題的推進近況。

據醫保局相關工作人員介紹,截至2024年底,長護險49個試點城市覆蓋參保人員1.8億多,累計有260萬失能人員享受到的待遇,基金支付超過了800億元,創造就業崗位累計超30萬人,同時帶動相關領域社會資本投入約600億。目前醫保局在謀劃出臺17項配套政策措施,其中13項已經出臺。

此外,醫保局同樣鼓勵探索支持商業健康保險和社會力量,共同參與長期護理保險制度建設的有效機制,激發市場活力與社會創造力,鼓勵研發和應用數字化、智能化的長期護理服務產品。

醫保局相關人員同樣分享了DIP相關工作的近況內容。截至2024年年底,全國已有116個統籌地區提前上線了2.0版的DRG/DIP分組方案,其他很多地區也都完成了細化分組,數據測算一些準備工作,2025年1月份開始切換到新的版本。

醫療機構普遍反映新版本分組更加貼合臨牀實際,符合醫療機構發展的要求。在配套機制方面,70%以上的統籌地區都建立了醫保基金的預付制度,95%以上的統籌地區建立完善特立單一意見收集、協商談判和數據工作組的工作機制,特別是數據工作組,這也是醫保部門自我加壓,開創性地提出的一個新的工作。

醫保部門明確要求在2025年的3月31日前,所有統籌地區的數據工作者都要投入實質的運營,向醫療機構公佈醫保的這些數據。