“醫保+商保”打開健康險新空間

日前，國家醫保局官微發文表示，正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。

商業健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，對於滿足公衆不同層次的醫療保障需求具有重要作用。我國商業健康保險2023年保費收入超過9000億元，但整體賠付率尚有待提升，商業健康險在居民醫療費用支出中的佔比也較爲有限。從各保險公司公佈的2023年短期健康險產品整體賠付率來看，不少公司產品的賠付率只有20%，賠付率最高的也不足50%。此外，商業健康保險依然面臨信息不對稱、保險機構營銷覈保成本高、打擊欺詐騙保難度大等問題。

由於缺乏相應數據支撐，加上個人信息保護的要求，保險公司很難真實掌握參保人生病就醫的真實狀況。這使得商業健康險在產品設計、定價、風控和市場擴展等關鍵環節存在堵點。基於現有數據，保險公司往往採取保守的定價策略和嚴格的核保標準，這導致商業健康險覆蓋範圍較爲狹窄，免責條款繁多，已患有基礎疾病的人羣和老年羣體很難獲得需要的保障，再加上與基本醫保保障覆蓋範圍重疊，商業保險的作用並未得到充分發揮。

從行業發展的角度看，如果商業健康險沒有足夠的創新空間，並且持續保持較低的賠付率，參保人買得起但用不上，會降低參保人的獲得感，進而影響產品的續保，最終也會限制商業健康保險未來的增長空間。

今年9月，國務院印發《關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見》提出，提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障範圍。

隨着醫療和醫保數據穩步開放，保險公司能夠降低覈保成本，穩步提升賠付水平，推動實現商業保險和基本醫保差異化發展，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動。日前，上海、浙江等地已開始探索醫保數據對商業保險開放共享機制，並試點參保人就醫後基本醫療保險和商業保險一站式結算。隨着對醫療和醫保數據的深入挖掘，保險公司可以更準確預測疾病發生率，掌握醫療服務的使用情況和相關費用，並在產品設計時進行精準定價和風險評估，進而將越來越多的創新產品納入保障責任，提升公衆健康水平。

不過，由於各地醫療水平和疾病發生率具有較大差異，醫療數據本身也存在參差不齊的問題，這給數據挖掘使用帶來了挑戰。此外，由於醫療和醫保數據關係社會民生，數據開放的前提依然是保障公衆隱私和數據安全。因此，醫保和醫療數據的開放仍然需要穩步推進，建立更完備的免責和激勵機制，讓醫保部門、醫療機構、保險公司和醫藥企業等各方在數據共享中找準各自定位，共同爲保障公衆健康努力。（本文來源：經濟日報 作者：於 泳）