醫保局打擊一藥雙價、虛開發票，這條非法利益鏈條如何形成？
針對“一藥雙價”“帶金銷售”等醫藥購銷領域亂象，國家醫保局將“出手”加強監管。
《經濟參考報》近日報道，2022年、2024年，公安部門先後偵破兩起醫藥領域虛開發票案。調查發現，“一些藥品存在兩套價格，即‘底價’和‘開票價’”“藥企先把藥品按‘開票價’銷售給經銷商，再由經銷商銷售給醫療機構，交易完成後藥企再把‘開票價’與‘底價’之間的差價返還給經銷商”“巨大的價格差通過虛開發票手段‘洗白’並‘提現’，成爲不法經銷商牟利和商業賄賂的資金來源，導致部分藥品價格從源頭就虛高”。
20日晚間，國家醫保局對各省下發了一份題爲“關於對個別藥企虛開發票製造‘兩套價格’問題進行關注”的函件。函件指出：國家醫保局高度關注上述問題，堅決反對虛高藥價加重患者負擔，堅決反對虛開發票形成非法利益鏈條，堅決反對“一藥雙價”“帶金銷售”等違法違規行爲。
“虛開發票的治理需要稅務、公安、醫保等多部門配合，醫保部門需履行醫藥價格管理的職能。”醫改專家徐毓纔對第一財經說。他認爲，接下來，各地醫保部門預計會着重關注涉案企業的其他藥品價格、同通用名其他廠牌是否存在類似藥品價格虛高現象以及經銷商或代理商是否有刻意做高價格用於不當營銷行爲。與此同時，隨着集採擴面，將有更多藥品實施“一票制”管理，這將進一步壓減藥價虛高風險。
爲何會有“一藥雙價”？
“一款名爲‘銀杏葉’的藥品，底價每支8.5元，售價每支25.28元，醫生每使用1支可提成4元；一款名爲‘頭孢唑肟鈉’的藥品，底價每支6.5元，售價每支16.5元，醫生每使用1支可提成2.5元。經測算，藥品提成金額普遍佔藥品開票價與底價差額的兩成以上”。
這是此次醫保局曝光，經由內蒙古自治區興安盟烏蘭浩特市公安局在2022年和2024年查處的兩起“一藥雙價”特大案件案情。
根據興安盟公安局官網信息，僅2022年破獲的“7·22”特大虛開發票案，涉案金額就高達60億元，涉及多省區1756個空殼公司、1168個醫療企業的犯罪線索。
該地披露的醫藥行業虛開發票犯罪並非孤例。
今年10月底，國家稅務總局官網發佈了一起“稅案通報”，系國家稅務總局綿陽市稅務局第三稽查局聯合公安經偵部門依法查處四川雲亳堂藥業有限公司虛開增值稅專用發票的案件。
經查，犯罪團伙控制四川雲亳堂藥業有限公司，通過編造虛假中藥材購進業務、支付“開票費”等方式，在沒有真實業務交易的情況下，從上游醫藥行業公司和農業專業合作社取得虛開的增值稅專用發票和農產品收購發票1300餘份並違規抵扣。
一篇由浙江警察學院研究人員去年發表的學術文章指出，醫藥行業長期以來是虛開發票領域打擊和整治的重點。自2015年起，相關部門幾乎每年都會對醫藥行業的涉稅問題進行聯合檢查和整頓。隨後，公立醫療機構中全面推行“兩票制”，旨在打擊“過票洗錢”、強化醫藥市場監督管理等，但醫藥行業的虛開發票犯罪仍然呈現高發態勢。在2021年1—4月，全國超過80家醫藥企業涉嫌虛開發票被處罰，涉案金額高達約20億元。
“兩票制”自2016年提出，並於2017年在全國範圍內逐步推行至今。該制度是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票旨在減少流通環節層層提價的空間以來。由於“兩票制”大幅減少了藥品流通環節，減少了開發票的次數，理論上藥企虛開發票空間得到壓減。
但事實並不盡如人意。實施“兩票制”改革後，虛開發票轉變更爲隱蔽的形式。比如，部分藥品生產企業在源頭虛高藥價、藥品經銷商利用“空殼公司”虛開發票、藥品配送企業通過“行賄”干預藥品採購、醫療機構從業人員收受回扣等。
在前述內蒙古自治區公安部門2022年偵破的案件中，據辦案民警介紹，2021年底，烏蘭浩特市公安局經偵大隊發現本市6家醫藥推廣類公司開票MAC、IP地址和企業登記辦稅人信息高度一致且企業存續時間短、經營狀態異常，無經營地址，無員工繳納社保，存在虛開發票嫌疑。經過進一步偵查，從6家空殼公司關聯出44家空殼公司，並發現以上空殼公司爲藥品生產企業虛開發票。
而在內蒙古自治區公安部門2024年辦理案件過程中，據犯罪嫌疑人交代，藥企先把藥品按“開票價”銷售給經銷商，再由經銷商銷售給醫療機構。交易完成後，藥企再把“開票價”與“底價”之間的差價，返還給經銷商。
“高價開出藥品的出廠價，實現形式上的合規，再通過學術推廣模式將高開的部分費用返還給中間的學術推廣服務商。”金杜律師事務所上海辦公室醫藥團隊負責人張運帷此前接受第一財經採訪時曾提到，由於“兩票制”下從上游廠商到醫院終端的銷售渠道更垂直，學術推廣環節可能成爲藥企的“白手套”，即成爲藥企隔離自身合規性風險的一種手段。藥企、CSO（醫藥合同銷售組織）渠道商與醫生之間的商業賄賂行爲並未根除。
針對國家醫保局此次披露的案件，北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇進一步對第一財經表示，醫藥行業的專業性強，藥品價格形成機制複雜、產業鏈長且交易環節複雜。在巨大的經濟利益驅動下，藥企等相關主體冒險違法，如通過虛開發票製造價格差，讓相關方可以獲取非法收益。所以，“兩票制”難以有效遏制醫藥行業虛開發票的犯罪趨勢。
“集採”“一票制”能遏制藥價虛高嗎？
爲進一步擠水分、降藥價，一種業界看法認爲，未來“兩票制”應該逐漸被“一票制”所取代。
所謂“一票制”，即僅允許醫藥生產企業到醫療機構之間開一張票。在具體流程上，醫院直接向生產企業發送訂單，生產企業自行負責藥品的配送，或者選擇其他平臺進行配送，而醫院向生產企業結算貨款。
2019年11月，山東發佈的《公立醫療機構藥品採購推行“兩票制”實施方案》中曾提出，在醫改試點城市的三甲醫院，部分用量大、市場供應渠道簡單的藥品試行“一票制”。
國務院於2020年2月發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》中進一步明確，“要推進醫保基金與醫藥企業直接結算”。該文件被部分業界人士視爲“一票制”的開端。
與此同時，“一票制”並不是一個單一的制度，它與集中採購政策相伴相隨。
“實施藥品集採後，相關企業通過公開競價的方式確定中標價。對於集採所覆蓋的品種，生產和配送企業會主動簡化流通環節和開票次數。也就是說，集採重塑了藥品流通環節，等同於實施‘一票制’。”徐毓才稱。
今年6月，陝西省衛健委發佈的《陝西省衛生健康委員會等5部門關於進一步規範公立醫療機構設備和藥品耗材採購工作的通知》中提到，對國家和省級(省際聯盟)組織集中帶量採購的藥品耗材可不執行“兩票制”。
鄧勇認爲，“集採”能夠在很大程度上規避“兩套價格”問題。“集採”通過集中採購的規模優勢，以量換價，使藥品價格迴歸合理水平。同時，集採的嚴格招投標流程和監管機制，能夠有效減少藥企操縱價格的空間。
但一些競爭不充分的創新、獨家等品種以及中藥，還難以被集採所覆蓋，仍需依賴“兩票制”的規制及傳統藥品流通環節的監管。比如，此次國家醫保局所點名的“銀杏葉提取物注射液”“頭孢唑肟鈉注射液”“水解蛋白口服溶液”均屬於此類品種。
不過，改變也在發生。11月底，河北省醫用藥品器械集中採購中心發佈《關於發佈河北省化學藥品集中帶量採購文件的通知》。第一財經梳理髮現，“銀杏葉提取物注射劑”“頭孢噻肟/舒巴坦注射劑”“水解蛋白口服散劑”等“獨家和競爭不充分”的藥品已被該省納入集採的目錄清單。
“隨着醫保控費的深入和患者對藥品價格合理性的要求提高，近年來，集採有向通用名獨家和競爭不充分化學藥品、中藥覆蓋的趨勢。”鄧勇說。
但要完全避免藥價虛高，尤其是競爭不充分的藥品價格虛高問題，徐毓才認爲“還需要解決其他問題”。比如，市場壟斷所致畸高價格的治理、監管與執法力度等。
根據國家醫保局此次函件，對於案件查實的虛開發票、行賄等違法行爲，各省要嚴格執行醫藥價格和招採信用評價制度，給予相關企業失信評級和相應處置措施。相關藥品覈查處置情況需於12月25日前報告國家醫保局。