武漢市門診慢特病怎麼申報？如何報銷？武漢市醫保局最新解答！

極目新聞記者 鄭晶晶

11月14日，武漢市醫保局更新了《武漢門診慢特病醫保政策明白卡》，對相關熱點問題進行系統解讀。

今年起，武漢市按照全省統一要求，對門診慢性病和門診特殊疾病病種目錄（含病種名稱、複審期限等）、准入標準及報銷政策進行了規範、優化。

武漢市門診慢特病病種數量增至37種

從今年起，武漢市按照全省統一要求優化調整了門診慢特病病種數量和結構。

增加病種類別。在武漢市原有門診慢特病28類病種基礎上新增9類病種，其中特病增加4類（地中海貧血、結核病、生長激素缺乏症、肝豆狀核變性），慢病增加5類（慢性骨髓炎、支氣管哮喘、特發性肺間質纖維化、阿爾茨海默病、慢性心力衰竭），總病種數量從原有28類增至37類（其中，慢性腎功能衰竭包含慢性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭透析，分別列爲門診慢性疾病和門診特殊疾病兩類，醫保待遇按38類計算）。

增加細分病種。門診特殊疾病中，器官移植抗排異治療病種中增加了骨髓移植、心移植、肺移植、肝腎移植、幹細胞移植、角膜移植術後抗排異治療6個細分病種。

部分門診慢特病病種報銷待遇提高

目前，武漢市門診特殊疾病報銷比例爲職工醫保在職職工89%（退休職工爲91.2%）、城鄉居民醫保報銷比例爲70%（大學生爲90%），不單獨設置年度支付限額，與普通門診、門診慢性病、住院等醫療費用報銷待遇合並計算。

門診慢性疾病報銷比例爲職工醫保在職職工80%（退休職工爲85%）、城鄉居民醫保報銷比例爲70%（大學生爲90%）。對“腦癱”病種調整年度支付限額，其中職工醫保爲10000元/年、城鄉居民醫保爲8500元/年。

患有多個門診慢性病的參保人，在待遇水平最高的慢性病限額的基礎上，每增加一個病種，慢性病累計支付限額增加該病種限額標準的50%，且單個病種報銷額度不超過該病種的年度支付限額。

此外，在醫保政策銜接上，武漢市參保人門診慢特病待遇、普通門診統籌、城鄉居民“兩病”用藥保障、湖北省“單獨支付”藥品政策可分別享受相應的醫保待遇。在一個年度內，參保人享受的待遇累計不超過基本醫療保險年度最高支付限額。

門診慢特病病種准入標準實行分類管理

目前，武漢市已統一門診慢特病經辦規程。對診斷明確、可以直接認定的病種實行備案管理；不能直接認定、需要專家鑑定的病種實行准入管理。相關病種不重複享受醫保待遇。

備案管理病種：對於惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿症、腦癱、孤獨症和心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術後等病種，原則上經武漢市三甲定點醫療機構明確診斷的，由確診醫療機構醫保辦覈實後，區醫保經辦機構按規定辦理門診慢特病待遇享受資格登記備案。

准入管理病種：對於其他門診慢特病病種或備案管理病種未經武漢市三甲定點醫療機構明確診斷的，經鑑定醫療機構鑑定後，區醫保經辦機構根據鑑定意見進行審覈確認，並按規定辦理門診慢特病待遇享受資格登記。

年底將新增5種門診慢特病納入醫保跨省直接結算

今年9月，國家醫保局會同財政部發布消息，年底前，將慢性阻塞性肺疾病、類風溼關節炎、冠心病、病毒性肝炎和強直性脊柱炎5種門診慢特病相關治療費用將新增納入跨省直接結算範圍。

此前，武漢市作爲參保地和就醫地已雙向開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。

武漢市已認定上述5種門診慢特病資格的參保人通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案微信小程序、國務院客戶端小程序、鄂匯辦APP、湖北政務服務網等線上渠道或全市轄區醫保經辦大廳、各鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）便民服務中心申請辦理異地就醫備案後，可在外省開通門診慢特病跨省結算的定點醫療機構直接結算。外地已認定上述5種門診慢特病資格的參保人員備案後，也可在武漢市開通門診慢特病跨省結算的定點醫療機構直接結算。

門診慢特病如何申報？怎樣就醫？

一、門診慢特病待遇認定如何辦理？

參保人員可通過“湖北醫療保障”“武漢慢特病申辦”微信小程序等線上渠道或各區醫保經辦機構服務窗口（幫代辦）等途徑提出申請，並按要求提交以下資料：

本人身份證的原件或複印件

病歷資料（與申報病種相關的門診病歷、住院病歷以及各類檢驗檢查報告等）。

患有備案管理病種的參保人員可在確診醫療機構直接申請，由醫療機構醫保辦幫辦，所需病歷資料由醫療機構醫保辦協助調取。

門診慢特病待遇認定工作一般在十個工作日內完成。

二、門診慢特病需要重複認定嗎？

武漢市執行全省統一的門診慢特病複審規定。需要進行復審的病種，複審期限從本文件實施後開始計算。具體爲：

複審期限爲2年的病種有：腦血管病後遺症、慢性骨髓炎、病毒性肝炎、甲狀腺功能異常、結核病；

複審期限爲3年的病種有：支氣管哮喘；

複審期限爲5年的病種有：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性阻礙性肺疾病、慢性心力衰竭。

此外，參保人員的參保關係在省內正常轉移接續且在武漢市正常參保的，已取得病種目錄內門診慢特病待遇資格的，實行互認，原則上不需再次進行申請、鑑定、審覈，即可直接按武漢市規定繼續享受門診慢特病待遇。武漢市原享受門診慢特病待遇的參保人毋須重新申請認定。

三、門診慢特病患者如何就醫購藥？

取得門診慢特病待遇的參保人員，可在本市選擇一家門診慢特病定點醫療機構（二級及以上）作爲首診和複診醫療機構，一家門診慢特病定點基層醫療機構作爲複診醫療機構，一家門診慢特病定點零售藥店作爲購藥機構（不得只選擇定點零售藥店購藥）。目前，全市範圍共有29家門診慢特病藥店，均按要求配備專業執業藥師，根據醫生處方指導患者用藥。參保人員需變更門診慢特病定點醫藥機構的，原則上1年可辦理1次變更手續。

目前，武漢市正積極探索電子處方流轉，方便廣大門診慢特病患者就醫購藥。爲更好保障參保人就醫用藥安全，下一步武漢市將加強處方管理，進一步規範定點零售藥店特別是門診慢特病藥店售藥行爲。

（來源：極目新聞）