實支實付醫療險改革 不溯既往

金管會26日表示，實支實付醫療險改革不會溯及既往。圖爲醫院內民衆排隊批價領藥。圖／本報資料照片

實支實付醫療險邁向改革，民衆擔憂手中既有的實支實付醫療險保單，未來理賠難超過醫療支出金額。金管會26日表示，改革不會溯及既往，改革後新的實支實付險保單，會在保單條款中約定損失分攤原則。至於上路時程，尚待與壽險業討論，還未定案。

保險局副局長蔡火炎表示，現在醫療收據多已電子化，很難區分正、副本，實支實付醫療險未來勢必要朝向「損害填補」改革，在新制度推出前民衆投保的保單，會照原來保單契約理賠，新制度不會溯及到現在民衆手中的實支實付醫療險，改革後推出的新商品，則會走損害填補原則。

蔡火炎指出，未來的新制，會希望採取損失分攤機制，即同樣一筆實際醫療費用支出，對應到保戶手中有效的實支實付醫療險，做損失分攤，整體理賠不超過實際支付，新保單會在保單條款中約定好損失分攤的規定。

舉例來說，自費約50萬元的醫療費用，假設保戶現在手中的實支實付醫療險有兩張保額各50萬元，其中一張接受副本理賠，就共會理賠100萬元；在改革上路後，民衆同樣新買兩張實支實付醫療險，因保單條款都有約定好損失分攤原則，就會由一家理賠25萬元、另一家理賠25萬元。

至於上路時程，蔡火炎表示，目前還沒有明確的時間表，因爲改革影響大，還需要與產壽險公會，進一步就細節與配套做討論，時程也要經過討論。

現行是規定每人最多投保三張實支實付醫療險，2024年有可能再縮限嗎？蔡火炎說，還沒有走到損害填補原則前，買太多張確實會產生過度填補問題，因應將走向損害填補改革，不打算檢討三張的規範，投保張數就回歸到各壽險公司覈保處理。

現行壽險業實支實付醫療險多經歷過停售改版潮，多家壽險公司在改版後多已規定要正本理賠，就算接受副本理賠，也只能當第一家或第二家投保的，若是第三家投保的在覈保上就不會通過，現行市面上接受副本理賠的已不超過五張，藉由內部的核保控管來控制損失率。