什麼是“免疫債”？它真的是呼吸道感染激增的原因嗎？| 商周專欄

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圖源：pexels

撰文 | 商周

今年11月23日， 世界衛生組織官方網站發表了一篇題爲“中國北方兒童呼吸道疾病激增”的文章[1]， 讓目前這一令人關切的問題吸引了世界的注意 。

一天後的11月24日，世界衛生組織流行病預防部執行主任瑪麗亞-範-克霍夫（Maria Van Kerkhove）在接受了STAT的採訪時表示，目前中國兒童呼吸道感染激增的主要原因是新冠疫情相關的免疫鴻溝（Immunity gap)[2]。

STAT網站截圖（參考鏈接2）

無獨有偶，知名學術雜誌《自然》在11月27日也發表了一篇題爲“中國兒童肺炎神秘浪潮的背後是什麼？”的文章，試圖從科學的角度來解讀幾天前世界衛生組織發佈的那條新聞[3]。在文章的作者傑瑪-康羅伊（Gemma Conroy）看來，中國目前的激增的兒童呼吸道感染一方面在意料之中，理由和瑪麗亞-範-克霍夫所給出的一樣，即新冠疫情相關的“免疫鴻溝”，只是康羅伊把它叫成“免疫債”（Immunity debt)。同時康羅伊也認爲，中國目前激增的兒童呼吸道感染也有一些不尋常的地方。

什麼是“免疫鴻溝”？

“免疫鴻溝”和“免疫債”幾乎是同一個概念，指的是長時間缺乏和病原微生物接觸而導致的對該病原體沒有免疫力的人增多。“免疫鴻溝”是一個通用的學術名詞，而“免疫債”在媒體上更爲常用。另外，前者更中性一些，而後者則有些貶義，甚至有時會給人誤導。

因爲避免“免疫債”一詞可能帶來的誤解，所以在這篇文章裡統一用“免疫鴻溝”一詞。具體到新冠疫情相關的“免疫鴻溝”，指的是因爲嚴格的防疫措施下，人們缺乏接觸一些病原微生物（比如導致呼吸道感染的病原體）的機會，從而讓人羣中對這些病原微生物沒有免疫力的人的比例增加。當疫情防空措施取消之後，這些病原體導致的疾病就可能激增。

新冠疫情相關“免疫鴻溝”效應的簡單示意圖丨製圖：商周

圖中綠線（正常情況）和紅線（因爲新冠防疫措施帶來的免疫鴻溝）代表的是其他呼吸到感染型疾病的發病走勢。就像上圖中示意的那樣，新冠防疫措施（比如戴口罩、減少聚集、關閉學校等）在預防新冠的同時也會防止其他呼吸道傳染病的發生。但在疫情防控措施鬆動後，這些被壓制的呼吸道病原體中的一部分則會出現感染的激增。

而一種病原體是否會在疫情防空鬆開後因爲“免疫鴻溝”而爆發，則取決於他本身的屬性。還是以常見的呼吸道病原體爲例。

第一種情況的代表是呼吸道合胞病毒（RSV），它是常見的可以引起呼吸道感染的病原體。絕大多數兒童都會被這種病毒感染，一般情況下症狀較輕（和普通感冒類似），只有少部分免疫力較低的人在感染後纔會出現較重的症狀，需要住院治療。在被感染後，人們對這種病毒也就有了免疫力。在普通人羣中，95%以上的人都被這個病毒感染過，也都因此有了一定水平的免疫力。

所以對呼吸道合胞病毒來說，絕大多數人遲早都會被它感染。當新冠疫情期間人們沒有機會接觸呼吸道合胞病毒，一些人（尤其是新生兒和兒童）就對這種病毒沒有免疫力，而且他們的數量會隨着新冠防控的時間延長而不斷增加。等到新冠防疫措施放鬆或取消時，呼吸道合胞病毒的感染就會激增，不僅僅因爲對它沒有免疫力的人的數量的增多，還因爲羣體免疫效應的減弱。

第二種情況的代表是流感病毒，另外一類感染呼吸道的病原體。和呼吸道合胞病毒不同，流感病毒變化多端，每年流行不一樣的毒株。即使之前被感染，所建立的免疫力對來年的流感病毒沒有什麼作用。

因爲流感病毒的這種屬性，它在新冠疫情相關的“免疫鴻溝”中的表現就和呼吸道合胞病毒很不相同。在嚴格封控的新冠疫情期間人們接觸流感病毒的而機會大爲減少，也就抑制了流感的發生；但當新冠防疫措施放鬆後，流感病毒也不會像呼吸道合胞病毒那樣爆發，只是會回到新冠疫情之前的水平。

因爲理論上的可能性，在疫情期間的2020年和2021年，有就學着呼籲重視新冠疫情相關的“免疫鴻溝”所將帶來的影響[4, 5]。

當然，上面談到的都是理論上的可能，我們還是來看看現實中的情況。

新冠疫情相關的“免疫鴻溝”效應在現實世界的情況

隨着新冠疫苗接種在2021 年的普及，從那年夏天開始各國開始先後放鬆新冠防疫措施，新冠疫情相關的“免疫鴻溝”對呼吸道感染性疾病的影響從理論也變成了現實。

日本就是一個例子，2021年11月日本東京國家全球健康與醫學中心的科學家發表了一篇論文，其中比較了2017到2021年間呼吸道合胞病毒在東京地區的感染情況[6]。

日本東京2017到2021各年間RSV確診有症狀感染情況丨圖源：參考鏈接6

從上面的圖中可以看到，在2017 ，2018，2019這三年，呼吸道合胞病毒在東京導致的有症狀的確診感染人數相當；而在新冠疫情防控嚴格的2020年，東京地區幾乎沒有確診的呼吸道合胞病毒感染病例；等到2021年新冠防疫鬆開之後，呼吸道合胞病毒感染的病例開始激增。

2022年初發表的一項來自芬蘭的研究則調查了疫情管控放鬆後多種呼吸道病原體的流行情況，包括流感病毒和呼吸道合胞病毒[7]。結果表明，在新冠嚴格管控的2020年，這兩種病毒的感染病例都在一個極低的水平；等到疫情管控放鬆後的2021年，呼吸道合胞病毒的感染病例較新冠疫情前有了激增，而流感病毒則基本上回到了疫情前的水平。

這一事實和上面的理論推測也完全一致。

除了日本和芬蘭，在世界其他地方也同樣在新冠管控放鬆後出現了呼吸道合胞病毒感染的激增，比如英國、澳大利亞和意大利[8-10]。其中今年發表的一項意大利的研究，更是將新冠相關的“免疫鴻溝”量化了出來[10]。

根據這項研究估算，在新冠疫情前的2018年，意大利倫巴底地區人羣中對呼吸道合胞病毒沒有免疫力的比例是1.4%；而在新冠疫情管控放鬆後的2021年，這一比例上升到了2.3%[10]。

雖然上面的數據也意味着人羣中對呼吸道合胞病毒有免疫力的比例在疫情前和疫情後分別爲98.6%和97.7%。對於基本傳染指數爲4.5左右的呼吸道合胞病毒來說，看上去是一個足以形成羣體免疫的比例。但實際情況並非如此，因爲幼兒園和學校是兒童聚集的地方，這裡對這一病毒有免疫力的人的比例才至關重要。

根據這項研究估計，就1到5歲以下兒童這個羣體而言。疫情前對呼吸道合胞病毒沒有免疫力的比例是15.6%，但在疫情後這一比例上升到了40.5%。這個24.9%的“免疫鴻溝”，大大地損害了羣體免疫的形成。

總之，由於對呼吸道合胞病毒沒有免疫力的兒童數量的上升，還有兒童中羣體免疫效應的降低，讓世界各地在新冠疫情管控鬆開後出現裡呼吸道合胞病毒感染的激增。

所以，當中國最近出現了呼吸系統感染病例激增的時候，世界衛生組織的專家自然地認爲這時一件並不意外的事情，並把其中主要源於歸因於新冠疫情相關的“免疫鴻溝”。

新冠相關的“免疫鴻溝”對個體免疫力有什麼影響？

正如上面談到的，新冠疫情相關的“免疫鴻溝”會導致部分人（尤其是低齡兒童）沒有機會接觸特定的病原體，從而導致人羣中對這些病原體缺乏免疫力的人的比例上升，並進一步降低羣體免疫的效果。

值得注意的是，上面提到的“免疫鴻溝”所帶來的兩個效應都是羣體層面的。做爲普通百姓個人，可能更關心另外一個重要的問題: “免疫鴻溝”會不會影響個人的免疫力？換句話說，對於個體而言，如果他們在新冠疫情期間因爲沒有接觸某種病原體而對它缺乏免疫力，等到疫情結束在被這種病原體感染的時候，會不會出現更嚴重的症狀？

這個問題的答案是不會。還是以呼吸道合胞病毒舉例，兒童在新冠疫情期間沒有機會感染它，等到幾年後疫情結束再被感染後，所出現的依然會是正常的症狀：大部分人都是像普通感冒一樣的輕症，小部分人需要治療。

雖然新冠疫情相關的“免疫鴻溝”不會在之後感染性疾病上對個體產生壞的影響，但嚴格的新冠防疫措施可能在下面這個方面對個體的免疫力產生一些潛在的副作用。

因爲嚴格的新冠防控措施，人們不僅減少了和病原體接觸的機會，也同時減少了人和大自然中無害的微生物的接觸機會。而在我們的免疫系統進化的過程中，這些大自然界無害的微生物在其中起到有益的作用。尤其是在我們生命的早期，接觸無害的微生物會幫助我們的免疫系統學會耐受，避免不必要的免疫反應，比如過敏和自身免疫病。這就是著名的“衛生學說”或“老朋友學說”[12]。

所以，在新冠疫情期間出生的嬰兒，如果因爲疫情的防控而缺少了接觸大自然中無害微生物的機會，以後患上過敏性疾病或自身免疫病的概率可能會有所增加，不過這只是一種推測。

新冠疫情後的呼吸道感染激增的對策

所以，“免疫鴻溝”是一種正常的現象，對個體的免疫力影響很小，主要影響在羣體層面，比如後新冠時代的呼吸道感染的激增。那麼，我們可以如何應對呢？

根據世界衛生組織新聞稿，中國目前激增的呼吸道感染的主要病原體包括肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、流感病毒、新冠病毒等[1]。這些都是新的已知的病原體，而且目前爲止沒有發現新的變種。

主要有兩點：一是防止感染病例的激增，二是防止激增後導致的醫療資源的擠兌。

關於如何應對，世界衛生組織也給出一些建議，包括酌情接種流感、COVID-19和其他呼吸道病原體疫苗；與患病者保持距離；患病時呆在家中；必要時接受檢查和治療；酌情佩戴口罩；確保通風良好；定期洗手[1]。這些措施基本上對應的就是上面提到的第一點，即降低感染的發生。

至於第二點， 防止醫療資源的擠兌。目前在中國，醫療資源的緊張的一大原因是兒科建設不足和分級診療不完善，所以在這方面需要採取一些可行的措施，從而有備無患。

參考資料：

[1]https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON494

[2]https://www.statnews.com/2023/11/24/china-respiratory-illness-immunity-gap-who-maria-van-kerkhove/

[3]https://www.nature.com/articles/d41586-023-03732-w

[4]Baker RE, Park SW, Yang W, Vecchi GA, Metcalf CJE, Grenfell BT. The impact of COVID-19 nonpharmaceutical interventions on the future dynamics of endemic infections. Proc NatlAcad Sci U S A. 2020;117(48):30547–30553

[5]Cohen R, Ashman M, Taha MK, Varon E, Angoulvant F, Levy C, Rybak A, Ouldali N, Guiso N, Grimprel E. Infect Dis Now. 2021 Aug;51(5):418-423. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap?

[6]Ujiie M, Tsuzuki S, Nakamoto T, Iwamoto N. Resurgence of res-piratory syncytial virus infections during COVID-19 pandemic, Tokyo, Japan. Emerg Infect Dis. 2021;27(11):2969–2970.

[7]Kuitunen I, Artama M, Haapanen M, Renko M. Respiratory viruscirculation in children after relaxation of COVID-19 restrictions in fall 2021—a nationwide register study in Finland. J Med Virol.2022;94(9):4528–4532.

[8]Bardsley M, Morbey RA, Hughes HE, et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus in children younger than 5 years in England during the COVID-19 pandemic, measured by laboratory, clinical, and syndromic surveillance: a retrospective observational study. Lancet Infect Dis. 2023;23(1):56–66.

[9]Eden JS, Sikazwe C, Xie R, et al. Off-season RSV epidemics in Australia after easing of COVID-19 restrictions. Nat Commun. 2022;13(1):2884.

[10]Hadrian Jules Ang et al. Reconstructing the impact of COVID-19 on the immunity gap and transmission of respiratory syncytial virus in Lombardy, Italy. EBioMedicine. 2023 Sep:95:104745.

[11]嚴勝男，李姍姍.後新冠時代，多地兒科爆滿世衛關注，然而最危險的時刻還未到來。

[12]John W. Frew. The Hygiene Hypothesis, Old Friends, and New Genes. Front Immunol. 2019; 10: 388.