臨牀醫生千萬別忽視病理檢查

在臨牀診斷中，病理學檢查有時有決定性意義，如內鏡活組織檢查、細針穿刺細胞學檢查、胸腹水細胞學檢查、屍體解剖等。

隨着臨牀檢驗和影像學快速發展，有些病變原本要進行病理檢查，現在通過無創手段就能得到明確診斷，這使得臨牀醫生尋求病理檢查的意願有所降低。但是，病理檢查仍有着不可替代的作用，其價值不可忽視。

01

屍檢是死因診斷“金標準”

筆者畢業後，曾在醫學院病理教研室工作過一段時間，經歷過的一例屍體解剖，讓我至今難忘。

有一名50多歲的男性，在聚餐時喝了一點酒。聚餐結束時，他哼着小調回了宿舍，夜間未發現任何異常，第二天一早，同室的人卻發現他已經奄奄一息，急忙將他送到醫院，雖然進行了搶救，但沒多久患者就去世了。

家人想弄清死因，於是醫院進行了死亡病例討論。專家一致認爲，死因不是急性心肌梗死就是腦出血，但不能完全肯定，建議進行病理屍體解剖。這個任務就落到我們病理解剖教研室頭上。

那是20世紀80年代初，我與教研室蔡教授和另一名技師來到醫院。瞭解病情和臨牀診斷後，蔡教授對臨牀診斷似乎有疑問。

我們開始進行屍體解剖，重點是腦和心臟。但奇怪的是死者的腦和心臟都沒有問題，顱內沒有出血，心肌也沒有壞死，冠狀動脈甚至沒有粥樣硬化痕跡。看來要逐一進行全面解剖。

當打開死者腹腔時，我們發現其肝、腸沒有異常，而腹腔內有不少棕紅色液體。蔡教授馬上提醒：注意腹膜後的胰腺。他接過手術刀，慢慢細心解剖，暴露出的胰腺腫大、壞死，呈暗紅色。各臟器標本經組織切片在顯微鏡下觀察，都沒有異常，而胰腺從整體和顯微鏡下觀察，均診斷爲急性出血壞死性胰腺炎。

原來，出血壞死性胰腺炎也可引起猝死！蔡教授在病理解剖報告簽字時，語重心長地對我說：“臨牀診斷與病理診斷常有差距，不管臨牀推理多麼合理，屍體解剖是死亡病例診斷的‘金標準’。它會反過來促進臨牀診斷水平的提高。其實這個病例有聚餐飲酒史，已經提示急性胰腺炎可能。”

雖然我後來改了行，但對病理仍有深厚感情，它實際上是臨牀診斷是否正確的試金石。

02

病理報告是重要的參考

臨牀醫生要重視病理學，這不僅體現在能看懂病理報告結論，還要了解它的內涵。如同臨牀醫生在閱讀影像學報告時，不光要看結論，還要能看懂影像表現一樣。但需要注意的是，活檢報告和術後病理報告也可能有差異，因爲活檢組織僅是一小部分，有時不能代表整體。

不知從什麼時候開始，不少內鏡醫師雖然取了活組織，但未待參考病理報告就給出內鏡報告，這是不妥的。

內鏡診斷有時與病理診斷有一定差距，甚至結論相反，最好參考病理報告，並結合內鏡所見和臨牀表現後，再作出診斷，發佈內鏡報告。同時，對內鏡下可見的病變應儘量做活檢，活檢取出的組織數量也要合適，不能太少，標本越少，代表性越差。這樣不僅有利於內鏡醫師診斷水平的提高，還便於對患者做出全面考量，否則可能留下隱患。

筆者曾診斷一名胃潰瘍患者，內鏡下顯示具有良性潰瘍特徵，而活檢病理報告卻判斷爲低分化腺癌。其實，也有內鏡診斷爲癌性胃潰瘍，而活檢和術後病理報告卻顯示良性潰瘍的先例。

筆者早年在病理教研室工作時，有一次處理一份外科胃切除標本。大體上看，該標本上有一個巨大的圓形潰瘍，直徑7釐米，較爲淺表，表面有污穢苔。我認爲是胃癌，複習病史胃鏡診斷也是胃癌，但活檢報告卻提示有中度異型增生。教研室主任仔細觀察後說：很可能是真菌感染。後經切片檢查，果然是麴黴感染。

03

臨牀醫生要學習病理學

臨牀病理學發展很快，過去只靠形態學診斷，而現在有多種手段可以協助診斷，如應用免疫組化染色技術，可將許多過去難以明確的病變進行明確診斷，有利於臨牀醫生對疾病性質做出判斷。所以，臨牀醫生也應及時學習病理學的相關進展。

但病理學也不是萬能的，它只是相對的“金標準”，影響其準確性有多種因素，如臨牀醫生取材不當，取材後固定不規範，快速切片判斷有困難，活檢有侷限性等。

有時，病理醫生面對不典型的鏡下表現也很爲難，不敢貿然診斷，只能給出模棱兩可的診斷，如“傾向於惡性腫瘤”，或單獨描述細胞和組織形態，而沒有結論，或建議再取材等。這時，臨牀醫生必須要與病理醫生及時溝通，互相交流學習，以利於得出最符合實際情況的結論。

文：江蘇省如皋市人民醫院消化內科主任醫師 陳正言

編輯：於夢非 胡彬

審覈：徐秉楠 閆龑