兩家醫院涉嫌虛假住院、僞造檢查報告被通報，醫保飛行檢查工作持續打擊欺詐騙保行爲

21世紀經濟報道記者林昀肖 北京報道

6月23日，根據國家醫保局官微信息，2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫藥機構進行檢查。事前，國家醫保局運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫院、周口市商水慶康醫院爲被檢機構，初步發現涉嫌欺詐騙保問題。

據國家醫保局介紹，自2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，五年間陸續組織200多個檢查組次。總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行爲、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成爲守護醫保基金安全的“利劍”。 今年，國家醫保局強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，繼續嚴厲打擊各類欺詐騙保行爲。

談及近年來我國醫保飛行檢查工作機制的發展，中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明在接受21世紀經濟報道記者採訪時指出，其中呈現從“無”到有、從有到多、從多到實、從實到學的趨勢，後兩步尤爲值得關注。

“從多到實，就是醫保部門與醫院醫生擺事實、講道理，允許醫院醫生解釋合理性，書面通報也有所軟化，有‘涉嫌’、‘質疑’等字眼，不滿足於大數據線索查一下、打一下而已，而是講清楚事實情況輪廓；從實到學，就是鼓勵廣大醫院醫生從飛檢結果看自己、看趨勢，及時懸崖勒馬，適時負起責任，飛行檢查更加強調工作成果，能從點到線到面，爭取牽一髮而動全身。”仲崇明表示。

河南兩家醫院涉嫌欺詐騙保

國家醫保局介紹，對於鄭州管城豫豐醫院，飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，初步發現重複收費、超標準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用102.3萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題，包括涉嫌虛假住院、涉嫌僞造彩超、疑似虛構職工醫保門診統籌服務，以及以騙保爲目的進行串換。

對於周口市商水慶康醫院，國家醫保局介紹，飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，發現超標準收費、串換項目、過度診療，以及無現金流水賬、無銀行對賬記錄等財務管理混亂等問題，涉及醫藥費用76.8萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題，包括疑似僞造檢查檢驗報告、僞造醫學文書，以及疑似虛假住院。

目前，國家醫保局已指導飛行檢查組將上述問題移交屬地醫保部門處理。在河南省醫保局的指導下，鄭州市、周口市分別作出跟進處置。下一步，國家醫保局將繼續緊盯案件後續處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。

對於上述兩起欺詐騙保行爲，仲崇明向21世紀經濟報道記者表示，從已經披露的初步定性和事實依據來看，違法行爲基本坐實，從上述事實情形來看，上述醫院的合規管理非常消極被動。

“關鍵在於上述事實情形所牽涉的業務規模多大、佔比多少？究竟是暫時過失還是常態隨意？以及這些事實情形是否爲全部情況，還是冰山一角？某種意義上而言，看事實情形甚至比看違規業務規模還要重要，更能說明問題嚴重性。這兩家醫院此前是否有過類似被查處的情況？是否後來反覆出現相同情形？其他類似醫院醫生是否有類似的做法？都值得進一步關注。”仲崇明認爲。

此次飛行檢查工作，體現出醫保局飛行檢查近期怎樣的工作重點？仲崇明認爲，此次案情披露比之前更爲詳細，事實依據比較清晰，強調“涉嫌”“疑似”，有希望引起社會輿論、行業內部更多關注和討論。同時，工作更顯客觀性、紮實基礎，意在規範醫院醫生具體行爲不越過紅線、底線。“醫保部門試圖通過案情披露，向行業莊嚴介紹‘經驗’、‘技巧’，倒逼相關醫院醫生以終爲始，改正行爲，該領域的陰謀論地盤越來越小，而陽光的基金監管越來越步入高質量軌道。”

在此次飛行檢查中，國家醫保局運用了大數據篩查手段，仲崇明表示，大數據篩查落到本案例中，仍可能存在一些不完美、不萬能。“門診統籌集中結算可能是一條線索，同期同一羣參保者住院可能是一條線索，疑似串換藥耗可能也是一條線索，但涉嫌僞造文書等就需要進一步觀察。”

“也就是說，大數據往往能發現一些失真的線索，而飛檢工作組落地以後細緻查、認真查，是很嚴肅的。這是基金監管保持不走過場，堅持專業性嚴肅性的要求。醫保飛檢工作組離開之後，相關醫院醫生怎麼幹、怎麼想，是對醫保飛檢工作是否落入俗套、堅持下去是否有效果的一些反響。”仲崇明認爲。

持續推進全覆蓋監督檢查

此前，在2024年4月末，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》，在全國範圍啓動2024年醫療保障基金飛行檢查工作，隨機抽取5個省份進行國家飛行檢查“回頭看”，飛行檢查組從上述省份接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫療機構中，隨機抽取一家進行“回頭看”檢查。

除河南省外，2024年醫療保障基金飛行檢查工作也相繼在多個省份展開。例如在6月12日，2024年國家醫療保障基金飛行檢查第四站啓動會也在吉林省長春市召開。按照工作安排，此組飛行檢查將對長春市、白城市四家定點醫療機構、兩家定點連鎖藥店2022年～2023年醫保基金使用、管理及有關內控制度建設、實施情況進行檢查。

一天後的6月13日，四川省也召開2024年度醫療保障基金飛行檢查啓動會，對2024年度省級飛行檢查進行了部署，宣佈了受檢醫藥機構名單。據瞭解，此次省級飛行檢查對全省21個市（州）全覆蓋，檢查重點方面新增了重症醫學、肺部腫瘤、麻醉三個領域。

對於2024年飛行檢查的重點內容，國家醫保局指出，針對定點醫療機構，一是將聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行爲，重點查處欺詐騙保問題；二是聚焦心血管內科、骨科、血液淨化、康復、醫學影像、臨牀檢驗等領域，檢查是否按要求自查整改；三是針對“回頭看”的定點醫療機構；四是聚焦藥品耗材網採情況；五是針對收治跨省異地就醫患者情況。

根據國家醫保局數據，自2019年建立飛行檢查工作機制以來，五年間陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。

國家醫保局也介紹，從近年來飛行檢查情況看，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的情形中，重複收費、超標準收費、分解項目收費，約佔所有違法違規使用醫保基金問題的36%；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約佔17%；違反診療規範過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約佔14%；將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約佔14%。此外還存在分解住院、掛牀住院等問題，少數定點醫藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。

醫保飛行檢查工作機制的不斷完善，將會如何影響醫療行業？仲崇明分析稱，首先是騰籠換鳥，將不好的事實情形打掉，在不影響參保者經濟利益和健康權益的前提下，賦能哪些做得對做得實的醫療服務；其次是風清氣正，在各統籌區開創醫保部門與醫院醫生的親清關係，在基金監管方面對不同性質醫院保持一視同仁；第三是支持多元支付方式、醫保待遇享受做實做細，先管束好欺詐，再推動浪費現象的合理引導與轉變；此外是鼓勵社會監督、利用大數據技術支持，基金監管既管對又管到主要矛盾，也涉及管理方方面面，從體系化、規範化給予醫療行業一些震懾。