黑鷹蘭嶼後送病患6死！ 運安會報告曝「5肇因」：空勤總隊訓練不足
空勤總隊一架黑鷹直升機2018年2月5日執行病患後送任務時，在蘭嶼外海發生空難，機上6人罹難。運安會24日公佈最終調查報告，其中事故與可能肇因有關之調查發現，飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統瞭解程度不足，也發現空勤總隊未能完整規劃飛航組員訓練，影響組員對相關係統的熟悉程度及飛航安全。
▲運安會主委楊宏智上午公佈飛鷹直升機飛航事故調查報告。（圖／記者賴文萱攝）
運安會指出，航機於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，於起飛過程中亦未能維持安全之爬升姿態及速度、且遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度之變化而採行正確的修正操作，並可能伴隨有空間迷向之現象，最後於低高度狀況下，推機頭改正過低之空速時，因未注意當時高度且使用過當馬力之馬力及俯角，致造成航機於可操控狀態下墜海。
運安會也表示，事故機起飛後約23秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大曾達40浬/時，併兼具有風切與亂流現象，但仍在航機安全操作限制範圍內，且相關操控數據也未顯示航機有異常現象。
另外，運安會直指，空勤總隊未編撰該機型完整的標準作業程序、未完整規畫相關組員飛航訓練、未妥善安排UH-60M型機的訓練資源，且模擬機訓練時數不足等，導致影響飛航組員之資格能力、熟悉程度及飛航安全。
運安會航空調查組組長楊文環表示，以模擬機訓練來講，正常飛行員的模擬機訓練，時數約要190小時，但這次事故的飛行員只有90多個小時，不過目前因空勤總隊尚無相關規範，因此沒有違規狀態，只能亡羊補牢訂定相關時數規範。目前空勤總隊也在訂定標準，之後需回覆給運安會，屆時運安會將視國際上的相關資料，判斷是否可以接受。
▲運安會副主委許悅玲指出，事故航機未有異常現象，但駕駛操控方面有可能5肇因，影響風險因素則在於空勤總隊訓練不足。（圖／記者賴文萱攝）
運安會針對空勤總隊提出安全改善建議，包含加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統瞭解程度之訓練，並訂立儀器飛航及業航訓練需求及標準；檢視UH-60M型飛航組員訓練計劃之完整性及訓練資源；檢視航務管理手冊、任務作業程序內容之一致性及完整性；考量訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準及UH-60M型機標準作業程序；規劃具體完整之組員資源管理訓練教材等。
同時，運安會也建議民航局重新考量蘭嶼機場夜間緊急醫療起降需求，強化跑道燈光辨識及引導功能，如未能改善跑到建設需求，則應強化夜間直升機停機坪之規劃及作業程序。
運安會主委楊宏智表示，運安會針對空勤總隊以往的飛安監理，長期都有些建議，幾個月前內政部長跟新到任的總隊長也非常重視，目前已從飛安組織面重新往前走，希望他們能很落實。
至於運安會提出的改善建議有沒有約束力？楊宏智說，這事件跟任何的航空公司事件一樣，運安會的建議都會在行政院列管，被建議的單位需要回復給運安會，運安會則會依照回覆判斷要不要結案，以往並沒有建議沒被結案，因此約束力是無形的。
▲黑鷹直升機後送病患釀6死。（圖／翻攝自飛安會報告）
2018年2月發生事故的編號NA-706黑鷹UH-60M型直升機，當時正執行由蘭嶼機場至臺東豐年機場的病患後送任務，機上載有正駕駛員、副駕駛員、機工長、病患、病患家屬及護理人員共6人。不料在深夜23時48分自蘭嶼機場起飛後，就與航管失去聯絡，雷達光點也自航管雷達銀幕上消失。直到4月12日殘骸被打撈上岸，確定機上6人罹難。
▲2018年2月黑鷹直升機空難飛航軌跡圖。（圖／翻攝自飛安會報告）
根據先前飛安會公佈的第一階段事實資料報告，該事故機在23時48分36秒爬升起飛，但沒多久在23時49分14秒時，就遇到低空亂流，當時正駕駛回應「唉唷，沒關係，這是亂流啊 」，副駕駛也回「對，沒有問題」。但隨後駕駛改採減速操作，並將讓直升機前進的俯角姿態改爲仰角，這時發動機扭力值持續降低，高度也持續下降。
而事故前正、副駕駛2人的最後對話紀錄顯示，23時49分49秒開始，副駕駛急呼叫「空速、空速」，正駕駛回應「空速未到，推頭…」、「幫我看高度」，副駕駛再回「高度，下降率」，事故前1秒雷達高度提示聲響起，正駕駛最後回「對對對」後就發生事故，黑盒子也停止記錄。
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