海納百川》讓健保耗用有感（施壽全）

無論病人或醫師，絕大多數對於健保資源耗用，都不會「很有感」。（本報資料照）

健保點值問題，最近頗常上新聞媒體。除少數保障外，1點點值總是不到1。爲何如此？因爲業量總是超過額度。而業量爲何一直那麼多？是確實都是醫療需求？或其中有減省空間？答案或許見仁見智，但一個不容否認的癥結是，無論病人或醫師，絕大多數對於健保資源耗用，都不會「很有感」。

健保雖是保險，但主旨在照顧弱勢，所以保費或部分負擔都不能太高。健保費率降了升，升了又降，這些年部分負擔也做了幾次調整，但醫院滾滾人潮的現象依舊，顯見民衆使用健保對生活支出的影響，並非很在乎。

個別醫師對健保支出的「效價」認知，也一直影響醫療決策。舉例來說，對脂肪肝，可以只評估肝臟所受影響，但脂肪肝也可能與代謝症候羣有關，甚至聯想到心血管疾病與癌症，所以相關檢查檢驗都能開出來。此種「地毯式搜索」的處置，也非完全不對，但如此已等同健檢，而健保不是健檢。

又如，如今胃腸鏡流行「止痛」處置，既然施打鎮靜劑，受檢者就希望胃與大腸一起檢查。一個人胃與大腸同時生病當然有，但更多時候，一起檢查只是「圖個方便」，未必符合檢查適應症，不該耗用健保資源，但「體貼」的醫師也可以找理由安排。

健保給付絕大多數都是論量計酬，所以若對資源消耗感受不深，業量就會不斷上衝。而健保申報雖有核刪制度，但從前10抽，核扣就乘10倍，遭人絕食抗議後，現在倍數減少，節制效果有限。在一些區域，點值其實已衝「低到不行」，只有靠部分機構自行「斷頭」或大家依比率「攤扣」，才勉強維持至少0.9以上。

醫界努力爭取點值保障，不願辛苦被抹煞，當然有理，但如此「格局」其實不夠寬宏，因爲更大問題是，原本的給付是否合理？近幾年來，每有新增醫療服務，提案單位都需提出成本分析，從而商議給付額度。整體來說，新增項目價格，都比舊有相近者高出頗多，所以舊項目給付「偏低」，確有調整必要。

健保當局最近釋出善意，將針對4、5千項醫療服務支付標準展開檢討，只是問題是，項目修正到定案需獲各界共識，處理速度，一年可能僅5、60項，何年何月，才能盼得新舊全面「合理化」？而且，給付提高，醫師與民衆，就會改變對健保耗用不太有感的心態嗎？服務給付要能不打折扣，根本之計，當然就把總額「屋頂」拿掉，但如此一來，原本已根基不穩的健保「房子」將很快倒塌，誰也不敢這麼辦。

臺灣健保相當近似福利，所以如有些國家實施「保大病不保小病」，或「個人總額」，每年用完看病就得自費，或每年全體醫療額度用罄，就要病人「明年請早」的制度，在臺灣都行不通，所以，若衆人對待健保，始終是施者「佛心來的」，受者「理所當然」，則調整給付標準，或許短期會讓醫院好過些，長期仍難擋業量超額的洪流，點值問題也就持續無法獲得解決。

（作者爲馬偕醫院前院長）