改革民粹健保 翻轉醫界「直美潮」

近日有關醫學系畢業生不接受專科訓練，直接進入醫美診所執業的「直美潮」，引起醫界與媒體的注目與評論。昨日民意論壇也刊登一篇「直美潮 錯在醫療體系崩壞」，其論點筆者十分認同。

國人普遍感到滿意的健保體系，已經演變成「民粹」傑作。因爲大多數沒有生重病的國民，以省下不是太多的醫療費用爲樂，但也因爲許多小病的診治，累積起來消耗大多數健保資源，讓真正罹患「急重罕難」病症的少數病人與家庭，面臨與沒有健保時期同樣「病不起」的感嘆。而專門協助這些少數病患的大型醫院，則因爲資源不足，工作人員錢少事多，紛紛唱起「不如歸去」曲，這就是目前的敗相。

「急重罕難」病症，會讓人傾家蕩產，但只發生在少數的個人身上，健保資源不着重在此，反而讓大多數感冒、痠痛、失眠等輕症的國民，以區區省下數百元醫療費用而感恩，這就是「民粹健保」。要解決這個問題，又不要大幅增加保費，有兩個方向必須努力：

一、保大不保小。許多國家都有健保自付額的規定，在美國，許多健保計劃規定一年內醫療費用在兩萬美金（甚至更高）以下完全自付，超過的話，健保公司纔開始幫忙。許多比較輕的病症，病人會自費買藥，或者簡單的醫療器材來處理，這不但養成一般民衆照顧自己健康的習慣，也可以省下大筆費用，讓健保資源可以真正用來幫助「急重罕難」病症的患者。

如果我們也規定每次看診總費用在一定數額以下全部自付（例如一千或一千五百元），或者每年總醫療費用到達三萬至五萬以上，健保才介入幫忙，應該可以有效減少輕症浪費健保資源的問題。當然，真正貧窮的民衆，已經有福保等機制協助，理論上也不致造成他們的困擾。

二、落實轉診制度。在德、加、美等國家，沒有轉診是不能到大醫院看診的。在臺灣，因爲醫學中心名醫每個診次看診量過大，看了許多診所也能處理的病患，這就讓大醫院工作人員過度疲勞，讓不想賣肝的年輕醫護人員「直美」去了。

理論上，醫學中心的醫師們，應該看人數不多，由基層或小醫院轉介過來的「急重罕難」病人，很仔細的問診、檢查，並且與病人討論，作爲年輕醫師或學生的榜樣。

要做到這樣，勢必要大幅提高醫學中心每個門診人次的給付，並且讓服務量不會過大。而目前到中心看診，只比到診所多幾百元的差別，對大多數都會區的民衆，根本數額太小，毫無改變大家就醫習慣的誘因。

筆者認爲，要讓分級醫療落實，大幅提高醫學中心與診所的給付差距，甚至高達五倍都有必要，而民衆不經轉診，直接到中心掛號，費用要差到每個診次兩三千元以上，才能生效。

要做到上述兩個重大改革，醫界與衛生主管單位就要協力，積極教育民衆，並且設計好相關配套措施及改革途徑。

如此的改革，當然會讓基層診所的健保給付降低，可是如果會到診所看診的病人，在費用不超過額度的範圍內，完全自付，毫無健保點值過低，以及被無理核扣的壓力，對基層醫師未嘗不是好事。

這些改革落實，可能許多診所醫師會考慮回到醫院工作，醫院端也可以擇優選取適當有經驗的好醫師，大醫院五大皆空的慘況，應該就會得到解決。

健保的困境，沒有大刀闊斧的改變，只怕直美潮所顯現的醫療崩壞，只會愈來愈嚴重。