非小細胞肺癌圍術期：靶向與免疫治療的成本效益分析
*僅供醫學專業人士閱讀參考
隨着分子治療的發展，肺癌、乳腺癌、結直腸癌等惡性腫瘤的診療不斷取得突破。然而，這些創新療法的應用往往也伴隨着較高的經濟負擔，評估其成本-效益對於合理分配醫療資源至關重要。近年來，癌症藥物的經濟性逐漸得到學術界重視，在今年的歐洲肺癌大會（ELCC）、美國臨牀腫瘤學會（ASCO）、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）等國際大會上，均有研究報道特定治療方案的成本效益。
相比較其他惡性實體瘤，非小細胞肺癌（NSCLC）患病率較高且靶向、免疫治療發展迅速。本文基於兩篇關於NSCLC圍術期靶向治療（加拿大）和免疫治療（日本）的成本-效益研究報告，探討這些新興療法的經濟性及其對臨牀決策的影響，以期爲NSCLC治療選擇提供有價值的參考。
EGFR-TKI輔助治療EGFR突變陽性NSCLC患者的成本效益分析[1]
在NSCLC中，表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）改變了晚期EGFR突變（EGFRm）患者的治療格局。而基於III期ADAURA研究的陽性結果，三代EGFR-TKI奧希替尼在加拿大獲批EGFRm（19del/21L858R）NSCLC術後輔助治療的適應證。2023年5月，《Pharmacoecon Open》雜誌發表了一項評估奧希替尼作爲術後輔助治療在加拿大的成本效益分析的研究。
方法：
從加拿大公共醫療保健的角度，評估接受奧希替尼或安慰劑（主動監測）輔助治療EGFRm（19del21L858R）患者的終身（38年）成本和生存率。該研究利用ADAURA和FLAURA研究的數據、加拿大生命表以及真實世界數據（包括電子病歷、醫療保險索賠數據、註冊研究數據等），對患者健康狀態之間的轉換進行了建模，共評估了5種健康狀態：無病（DF）、復發、晚期一線（1L DM）、晚期二線和死亡。健康狀態效用值和醫療資源使用量的估算均基於加拿大的真實世界證據。
結果：
奧希替尼輔助治療可使每位患者的質量調整生命年（QALYs）達到11.77（95%CI：8.58-14.95），對比主動監測組的8.57（95%CI：7.24-10.05），平均增加3.20。模型中預測的奧希替尼組中位5年生存率爲84.1%，而主動監測組爲69.8%，兩組10年生存率中位數分別爲62.5%和39.3%。
奧希替尼治療導致每位患者的平均成本增加114,513加元（按2024年8月14日匯率計算，下文同理，約合人民幣597139元），與主動監測相比，其增量成本效益比（ICER）爲35,811加元/QALY（約合人民幣186740元）。
總體而言，與主動監測的患者相比，完全切除後行奧希替尼輔助治療的IB-IIIA期EGFRm（19del/21L858R）NSCLC患者的預期壽命會增加。接受奧希替尼輔助治療的患者在DF健康狀態下的時間預計比接受主動監測組的患者更長，這可能帶來更長的總生存期（OS）。接受安慰劑並接受主動監測的患者更有可能直接過渡到1L DM健康狀態。
結論：
對於接受標準治療後完全切除的IB‒IIIA期EGFR突變陽性NSCLC患者，相比主動監測，奧希替尼作爲輔助治療是一個具有成本效益的選擇。
免疫檢查點抑制劑時代下圍手術期治療的成本效益分析[2]
在NSCLC圍術期治療中，免疫檢查點抑制劑（ICIs）改善了患者的預後。2022年，阿替利珠單抗用於NSCLC術後輔助治療的適應證在日本獲批，次年，納武利尤單抗被批准用於NSCLC的新輔助治療。然而，儘管ICIs在圍術期的應用降低了部分患者的復發或轉移風險，但其治療成本也較爲高昂。對此，Masahiro Fujioka等人評估了將ICIs納入NSCLC圍術期治療在日本的成本效益，其研究結果公佈於2024年ASCO。
方法：
研究者進行了網絡薈萃分析（NMA），以從關鍵性III期臨牀試驗中得出無病生存期（DFS）和總生存期（OS）的風險比（HR）。此外，研究者還開發了一個分區生存模型，以計算QALYs和生命年（LYs）。成本數據包括基於標準方案的藥物和管理費用。
結果：
在日本，具有DFS和OS數據的ICIs包括用於輔助治療、新輔助治療和“三明治”療法的阿替利珠單抗、納武利尤單抗和帕博利珠單抗。
與未行圍術期治療的患者相比，圍術期免疫治療（DFS/OS）的HR值分別爲：輔助化療（0.81/0.86）、新輔助化療（0.87/0.80）、輔助ICI（0.66/0.86）、新輔助ICI（0.55/0.49）和“三明治”療法（0.51/0.58）。
治療方案成本/QALY/LY分別爲：未接受圍術期治療[831,379日元（約合人民幣40372元）/2.55/3.57]、輔助化療[969,600日元（約合人民幣47084元）/2.67/3.73]、新輔助化療[903,046日元（約合人民幣43852元）/2.71/3.82]、輔助ICI[9,209,863日元（約合人民幣447231元）/2.70/3.74]、新輔助ICI[2,760,383日元（約合人民幣134044元）/3.02/4.22]、“三明治”療法[8,235,047日元（約合人民幣399894元）/2.95/4.10]。
每QALY/LY的ICER分別爲：新輔助化療425,189日元/295,036日元（約合人民幣20647元/14327元），新輔助ICI 6,152,576日元/4,592,090日元（約合人民幣298769元/222992元）。
結論：
在日本，ICER閾值一般爲5,000,000日元（約合人民幣242800元），而對於需要特殊考慮的治療手段（如癌症治療），閾值一般爲7,500,000日元（約合人民幣364200元）。綜合以上數據可知，輔助化療相比新輔助化療，成本略高且效果較差；輔助ICI和“三明治”療法的長期ICI治療成本較高；新輔助化療的ICER低於一般閾值，新輔助ICI低於特殊考慮閾值，對於日本NSCLC患者而言，這兩種圍術期治療手段是更具成本效益的選擇。
總結
綜上，兩篇研究報告[1-2]分別針對加拿大和日本NSCLC圍術期靶向治療與免疫治療的成本效益進行了深入分析。 在加拿大的研究中，奧希替尼作爲輔助治療，可提高患者的生命質量和預期壽命，與主動監測相比，其增量ICER達到了35,811加元/QALY，顯示出了一定的成本效益。 而在日本的研究中，新輔助ICI的ICER雖然高於新輔助化療，但仍低於日本特殊考慮的閾值，且鑑於其帶來的長期預後改善，該療法在成本效益分析中仍處於有利地位。
NSCLC圍術期治療的成本效益分析是複雜的，需要考慮地區經濟狀況、醫療資源配置和患者特徵等多重因素。這些研究結果對於指導臨牀決策、優化醫療資源分配以及推動政策制定具有重要意義，在資源有限的情況下，如何平衡治療效果和經濟負擔是臨牀決策中的重要考量。此外，政策制定者在制定醫保支付政策時，應充分考慮療法的成本效益，平衡創新藥物的定價與患者的支付能力，以確保患者能夠獲得性價比較高的治療。
隨着臨牀數據的積累和分析方法的完善，我們能夠更準確地評估這些新興療法的成本效益。未來，期待更多大樣本的臨牀研究進一步驗證這些療法的長期效果和經濟效益，以進一步指導NSCLC治療策略的選擇和優化，實現最佳的成本/效益比。
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參考文獻：
[1]Verhoek A, Cheema P, Melosky B, et al. Evaluation of cost-effectiveness of adjuvant osimertinib in patients with resected EGFR mutation-positive non-small cell lung cancer[J]. PharmacoEconomics-Open, 2023, 7(3): 455-467.
[2]Fujioka M, Aranishi T, Shukuya T, et al. Cost-effectiveness in perioperative therapy in the era of immune checkpoint inhibitors. 2024 ASCO，8021.
審批編號CN-141696；過期日期2024-11-19
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