2024年國家醫保飛檢啓動：重點檢查哪些領域和問題？對醫療機構有何影響？

21世紀經濟報道記者武瑛港 北京報道近日，國家醫療保障局官網發佈信息，2024年國家醫保飛行檢查組已進駐醫藥機構。

5月11日，2024年國家醫療保障基金飛行檢查首場啓動會在河南省鄭州市召開。根據工作安排，本組飛行檢查將對鄭州市、周口市4家定點醫療機構、2家定點連鎖藥店2022年1月1日-2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況進行檢查。

醫改專家徐毓纔在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，首次開展檢查“回頭看”，重點關注重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，以及被檢機構包含定點零售藥店等，這些均是本次醫保飛檢的特點。目前我國醫保飛檢已經越來越成熟，正在加速走向法治化、規範化、智能化和常態化，那麼同時也會倒逼醫療機構要更加積極地進行自檢自糾。

根據國家醫保局數據，2019年建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。

總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行爲、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成爲守護醫保基金安全的“利劍”。

重點領域、重點問題

近日，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（簡稱《工作方案》），在全國範圍啓動2024年醫療保障基金飛行檢查工作。本次飛檢將隨機抽取5個省份進行國家飛行檢查“回頭看”，飛行檢查組從上述省份接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫療機構中，隨機抽取1家進行“回頭看”檢查。

徐毓才告訴21世紀經濟報道記者，“回頭看”很有必要，醫保飛檢發現醫療機構和醫保經辦機構存在問題後，還要看醫療機構整改結果如何、整改是否徹底。大家都在關注本次醫保飛檢的“回頭看”，從國家層面來看是第一次開展“回頭看”，但此前安徽太和騙保事件後也曾在區域開展過“回頭看”行動。

2020年12月，據報道，安徽省太和縣多家醫院以“免費”套路拉攏無病或輕症老人住院，涉嫌套取醫保基金，中介專車蒐羅老人送往醫院，醫生“量身定做”假病歷，一位住院老人直言一年在3家醫院免費住院9次。同月，安徽省醫保局召開全省定點醫療機構專項治理“回頭看”工作視頻會議，研究部署打擊欺詐騙保工作。

2024年飛行檢查重點內容有哪些？國家醫保局指出，針對定點醫療機構，一是將聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行爲，重點查處欺詐騙保問題；二是聚焦心血管內科、骨科、血液淨化、康復、醫學影像、臨牀檢驗等領域，檢查是否按要求自查整改；三是針對“回頭看”的定點醫療機構；四是聚焦藥品耗材網採情況；五是針對收治跨省異地就醫患者情況。

對此，徐毓才向21世紀經濟報道記者表示，將重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域作爲重點，可能因爲日常檢查和既往飛檢過程中發現違規問題比較多，也可能與集採和醫保談判有關，集採項目推進以及腫瘤治療藥物納入醫保之後，醫保局需要重點檢查落地執行是否存在違規、國家政策是否貫徹到位。

除了重點領域，以往飛行檢查中發現的主要問題或許同樣是本次飛檢的重點。

據國家醫保局介紹，從近年來飛行檢查情況看，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的情形中，重複收費、超標準收費、分解項目收費，約佔所有違法違規使用醫保基金問題的36%；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，約佔17%；違反診療規範過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務，約佔14%；將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算，約佔14%。此外還存在分解住院、掛牀住院等問題，少數定點醫藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。

其中對於佔比最高的收費問題，徐毓才告訴21世紀經濟報道記者，過去每一年的飛行檢查，幾乎所有醫療機構都存在收費問題，今年或將繼續重點檢查此方面。

“一般來講，重複收費指一個醫療服務項目多次收費，比如吸氧項目，可能是規定一天只要超過16個小時，都按照24小時的整體價格來收費，但部分醫院可能就按照每小時的價格收取24小時的費用，就可以稱之爲重複收費。超標準收費主要指費用超過了收費標準，分解收費即將一個服務項目分解成多個。” 徐毓才指出。

根據國家醫保局發佈的2022年度醫保基金飛行檢查情況，在抽查的48家定點醫療機構中，均存在重複收費、超標準收費、分解項目收費類問題，46家醫療機構存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施類問題。

徐毓才指出，收費問題非常普遍，但背後也有客觀原因，我國部分地區醫療服務項目收費延用多年前的標準，可能有的醫療機構使用2012版標準，有的使用2018版標準，不同時期的收費標準要求不一樣，以及哪些項目包含或不包含在收費標準中，部分規定也比較含糊，而且各地的規定有所區別，因此收費問題也就比較突出。“而且部分地區的醫療服務收費標準多年沒有調整，一些項目收費標準較低，醫療機構收入不上去，需要想辦法，就會出現各種問題。”

另外值得關注的是，今年醫保飛檢的被檢機構還包含了定點零售藥店，這或許與2023年藥店被納入醫保統籌有關。2023年2月，國家醫保局發佈《關於進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，提出參保人員憑定點醫藥機構處方在門診統籌定點零售藥店購買醫保目錄內符合規定的藥品並由統籌基金報銷的政策。

針對定點零售藥店。今年飛檢重點查處三個方面：一是虛假購藥。僞造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣醫保藥品。三是串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，僞造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

飛檢愈加成熟，倒逼自查自糾

爲強化醫保基金監管，國家醫保局從2019年前後開始探索醫保基金飛行檢查，目前在全國範圍內已經開展數輪，飛行檢查也正在越來越成熟、精準和專業。

徐毓才向21世紀經濟報道記者指出，現在醫保飛檢已經比較成熟，檢查重點和針對性很強，飛行檢查的專家也有經驗，以及2023年出臺了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，過去可能飛檢時各個檢查組的標準把握很難完全一致，但現在越來越規範，再加上信息化水平的提高和國家的兩庫建設，醫保飛檢正在走向法治化、規範化、智能化和常態化。

據悉，目前醫保基金監管的信息化水平正在快速提升。

2023年5月，國家醫保局發佈《醫療保障基金智能審覈和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，推動加強 “兩庫”建設。1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容，其中涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨牀醫生，方便臨牀施治、維護用藥公平。

另據《財政監督》雜誌發佈的相關研究，隨着互聯網科技的進步，大數據時代隨之到來，我國各地醫保監管部門積極探索利用互聯網對醫療保險基金進行有效監管的可能性。

例如2022年3月，浙江省“智慧醫保”系統全省域上線運行，實現在同一套系統內進行全省醫保結算，意味着醫保局依靠“互聯網+監管”能夠進一步提升醫保監管效能，通過數據接入，該系統對區域內涉及醫保結算的定點醫療機構全部實現實時數據監控，能及時發現不規範問題並有效糾正。

此外還有部分地區以新興技術爲核心，引入AI等項目，進一步加強數據研判和預警管理，通過智能監管，以增強監管效能、提高監管效率。

隨着醫保基金監管手段和方式的全方位升級，也在倒逼醫院加強內部管理與自我檢查。徐毓才表示，國家醫保局本次明確提出醫療機構要重視自主檢查和自主糾正，因爲飛檢的目的就是要改進，而且自檢出來的問題不一定會被處罰。

《工作方案》明確指出，各省份要按照定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單，結合本地政策，組織轄區內定點醫療機構開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規使用的醫保基金。

根據相關研究，目前大多數定點醫療機構內部已形成重視醫保基金監管工作的機制措施，對於醫保部門印發的負面清單、佈置的工作能積極落實。而且隨着智能監管系統的完善，醫院大部分數據會直接上傳至國家醫保信息平臺。因此，與其被飛檢查出問題，收回不合理收費，並被處罰，不如將問題消除在事前。

但與此同時，醫保飛檢也有部分問題需要注意。徐毓才向21世紀經濟報道記者指出，監管的難點可能在於，飛行檢查團隊中的專家雖然在細分領域中非常專業，但檢查後不一定能發現所有問題，因爲組建的專家組團隊很難覆蓋所有專業學科。比如大醫院中會分很多二級學科、三級學科，每個學科都是一個專業，飛檢覆蓋的醫院包括綜合醫院、專科醫院、中醫院等，每類醫院又會分很多科室。“專家自身很專業，但有時候就是由於太專於自身領域的原則和知識，那麼就可能很難發現其他領域的問題。”