醫保改革“蹄疾步穩” 門診險擬升級“線上問診”“線上購藥”

近日，全國各省級醫保部門均已啓動醫保移動支付應用推廣工作，以滿足參保羣衆通過多渠道完成醫保線上結算的需求。

記者梳理髮現，在北京之前，上海、浙江、遼寧、廣東、四川等多地已陸續推出了線上醫保購藥服務。下一步，醫保部門將持續擴大醫保移動支付接入範圍，提升醫保移動支付結算率，促進醫保、醫療銜接，構建較爲完善的醫保便民服務生態。

對此，一位健康險事業部產品總監對21世紀經濟報道記者表示，“目前一些平臺關聯醫保後，走的是醫保個人賬戶，對於用戶來說可以減少自付金額。”

與此同時，商業保險也在積極配合醫保改革趨勢，逐步推出“線上購藥、商保直賠”服務的互聯網門診險產品，以滿足保險消費者數字化、便捷性需求。

銜接用藥需求 商保也可線上購藥

日前，北京市醫療保障局發佈消息，北京市參保人員可在美團、京東兩家購藥平臺使用醫保個人賬戶，在醫保定點零售藥店線上購買非處方藥品。

根據北京醫保局最新數據，北京市開通醫保移動支付功能的醫療機構已經從此前的110家增至151家。

此外，醫保移動支付應用推廣工作還在全國多地積極開展。例如，廣東省佛山、韶關、東莞等9個地市千餘家定點零售藥店已經開通了線上醫保支付功能；上海市則早在2023年10月上線零售藥店互聯網購藥醫保結算服務，市民可以通過互聯網輕鬆購買非處方醫保藥品，並直接使用醫保個人賬戶完成支付；安徽省蚌埠市在今年1月首批試點的162家醫保“雲藥店”也全面上線；山東省青島市也發佈通告，2024年青島市將力爭200家定點醫療機構提供全流程就醫服務、2000家定點零售藥店提供線上購藥服務。

國家醫保局公佈信息顯示，目前，全國各省級醫保部門均已啓動醫保移動支付應用推廣工作，滿足參保羣衆通過多渠道完成醫保線上結算的需求。下一步，醫保部門將持續擴大醫保移動支付接入範圍，提升醫保移動支付結算率，促進醫保、醫療銜接，構建較爲完善的醫保便民服務生態。

對於醫保線上購藥的逐步鋪開，業內人士認爲，醫保線上支付極大地便利了醫保參保人員，也爲線上平臺和關聯藥店帶來了新的發展機遇，不過值得注意的是，當前醫保線上購藥只涉及醫保個人賬戶支付，統籌基金支付還不能實現。

一位醫院方面的專家在接受21世紀經濟報道記者採訪時提示，這種形式對於一些有長期購藥需求的慢性病患者來說，可能並不能完全覆蓋他們的需求，這些患者個人賬戶由於較大的用藥需求，多數時候並無餘額，這種情況下，依然需要去醫院開藥才能使用醫保統籌賬戶。

對於這部分患者的院外用藥需求，上述專家認爲“商保也是一個渠道”。

隨着醫保向着更加“普惠”“便捷”的方向改變，商業保險也在積極配合醫保改革趨勢，逐步推出“線上購藥、商保直賠”服務的互聯網門診險產品，以滿足保險消費者數字化、便捷性需求。

21世紀經濟報道記者注意到，市面上的部分門診險不僅能夠理賠線下門診部分，還逐步升級了線上購藥、問診，並採用直付方式進行線上購藥理賠。據記者瞭解，目前泰康在線、衆安在線、安誠保險等部分商業保險公司門診險產品均可實現“線上購藥、商保直賠”等服務。

“線上購藥用保險支付有一定熱度，我們也在探討未來將門診險產品和醫保支付結合。不過這也需要各地醫保局和金融監管總局的合力推動，需要未來共同研究探討。”上述健康險事業部產品總監透露。

門診險是短期健康險的一種，通常具有“0免賠”“低免賠”“直賠”等特質，尤其門診險常常附帶線上問診、買藥等功能，因爲在一些“小毛小病”的理賠中具有較大的優勢，也受到不少消費者的歡迎。不過也正是因爲其可以線上問診、買藥的功能，在此前出現了一些“薅羊毛”的行爲，例如代買藥、囤藥再售等等，給保險產品帶來了“賠穿”風險，影響產品可持續性。

當被問及如何保證產品可持續時，相關門診險承保保司對21世紀經濟報道記者表示，爲保證門診險產品健康運營，該保司在各個環節都有加強風控。例如，在覈保準入環節時排除掉欺詐風險、強道德風險用戶；以及購藥問診過程中，對用戶用藥過程做控制；此外，部分藥品必須線下門診就醫後，線上纔可複診：根據國家的規定，有一些病情不能做直接線上問診，需要有線下處方，線上可以複診，用戶可以更方便地複診開藥。

配合醫保改革 探索“線上問診購藥”

近年來，隨着醫保DRG改革的深入，醫保支付模式正在持續升級中。7月23日，國家醫保局印發《按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》，在2019年DRG1.0版和2021年發佈的1.1版的基礎上，制定2.0版分組，並要求已經開展付費的統籌地區在2024年底前完成切換工作。

在醫保DRG改革的基礎上，一位保險產品設計部門人士認爲，在醫保端控費背景下，一些“0免賠”“低免賠”的產品可能會更受歡迎，而免賠額較高的產品可能會比以前更難獲賠。

“如需重大疾病保障，可以考慮一下中高端醫療險。”上述人士補充道。而對於針對常見的小病，該人士認爲門診險“低免賠”“線上問診買藥”的特徵在當下是較爲實用的。

“我們也在嘗試開發線上問診買藥的功能，滿足一些院外的患者需求。”一位保險產品設計相關人士在此前談及針對中高端醫療險的改革時同樣提及了升級“線上問診購藥”功能，不過中高端醫療險所匹配的醫療需求與門診險不同，其納入的藥品與門診險的普藥相比，主要以特藥、創新藥等高價值藥品爲主，此外，其購藥流程也會更爲複雜一些。

相較而言，門診險覆蓋的主要是小病需求，而因其“低免賠”的特徵，也更易讓消費者擁有獲得感。一位保險公司產品部門人士對21世紀經濟報道記者表示：“從行業來看，門診險產品定位應是以普惠價格爲本，以提供覆蓋更廣人羣的小病解決方案。但目前業內覆蓋小病的產品還有待增加。”對於未來門診險的發展方向，他表示未來將關注門診險產品的普惠升級，比如考慮引入線上視頻問診等服務，通過保險科技讓更多人更容易觸達健康與醫療服務。