嚴查短期健康險畸形創新方向，監管連續三年要求險企自查“...

“藥轉保”業務迎來第三次行業自查風暴。

7月24日，界面新聞記者瞭解到，國家金融監管總局財險司下發了一份《關於開展短期健康險業務自查工作的通知》（以下簡稱“《通知》”）。

《通知》中提到，監管部門在開展現場檢查和數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”的合作中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成爲有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品並獲得銷售提成的通道方。

此外，還有一些財險公司通過調整等待期設置、人爲調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規行爲更加隱蔽。

因此，財險司要求經營短期健康險的財險公司，重點自查包括：第一，是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；第二，是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；第三，是否存在通過人爲調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

《通知》同時要求財險公司應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，並在8月31日前報送自查報告。

界面新聞記者注意到，早在2022年8月、2023年11月，監管部門就多次發佈過對於“藥轉保”產品的風險自查通報。時過兩年，監管部門再次下發類似通知，表示相關現象仍然存在或問題變相存在，需要繼續開展整治。

“藥轉保”、“特藥險”類保險產品，就是部分保險公司與擁有互聯網醫院、健康管理公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集羣開展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式，承保客戶因已確診疾病發生的後期藥品治療費用。這類產品在實際業務承保中，公司通過將等待期設置爲0天、將保險責任終止條件設置爲給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

這類保險產品設計中，保險公司可能淪爲“賣藥”通道，雖能讓保險公司的銷售業績做大規模，但卻要承受賠付率畸低或畸高、險企失去定價權、風險管理缺位等。

截至2024年5月，財險公司健康險保費收入1309.8億元，同比增長12.22%，是財險公司第二大險種，也是當前環境下行業增速最快的險種。但該類產品的創新方向卻多次遭遇監管部門檢查，除了上述藥轉保之外，還出現過“首月0元”的“魔方業務”等銷售套路，在消費者不清楚真實投保費用的情況下被低價引誘投保。

對於短期健康險市場存在的上述問題，普華永道中國金融行業管理諮詢合夥人周瑾對界面新聞記者表示，在市場承壓的背景下，部分保險公司進行“保險+醫藥”的僞創新，違反了保險的基本原理，只爲了獲取保費以達成業績，無異於飲鴆止渴。

他表示，這類“藥轉保”的操作已存在了若干年，監管在過去幾年也都有發文要求行業自查，但仍有保險公司採用更爲隱蔽的方式來規避監管違規操作，行業亂象依然存在。去年以來，中央對保險提出更爲清晰的功能定位，要發揮經濟“減震器”和社會“穩定器”的作用，探索高質量發展模式，爲新質生產力賦能，因此行業要堅決去除“藥轉保”這類異化的創新。監管此次的自查安排，要求保險公司要落實領導責任，並且強調了要對相關責任人員追責處理，也體現了監管機構的決心。

衆託幫創始人龍格則表示，《通知》在自查內容、內控和責任追究以及監管部門的指導督促方面進行了細化和加強。這將有助於規範短期健康險市場的經營行爲，保護消費者權益，提升行業形象，並加強監管協同。