糖尿病診斷標準變了?網友:一夜之間成了糖尿病……
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新標準有何不同?
整理|徐乃佳
I病例速遞
某患者,35歲,因“口乾多飲1月”就診。行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果如下(表1):
表1 OGTT檢查結果
那麼,該患者能夠診斷爲糖尿病嗎?
糖尿病的診斷標準自從1979年由糖尿病診斷與分類委員會最早公佈,已經歷了近30年的變遷。目前國內外認可的糖尿病診斷標準爲1999年及2011年世界衛生組織(WHO)發佈的靜脈血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)相關診斷標準(表2)。
表2 WHO糖尿病診斷標準
根據上述標準,文章開頭的患者並不能診斷爲糖尿病。但是,這一傳統觀點,已被國際糖尿病聯盟(IDF)打破!2024年3月28日,IDF在Diabetes Research and Clinical Practice雜誌重磅發佈“IDF關於負荷後1小時血糖診斷中度高血糖和2型糖尿病的立場聲明”(簡稱聲明),引發全球內分泌學界高度關注!
該聲明史無前例地將OGTT後1小時血糖(1-h PG)作爲高血糖的診斷標準,即:
• 1-h PG≥8.6mmol/L的患者考慮患有中度高血糖(IH,包括空腹血糖受損和糖耐量異常,即糖尿病前期),應進行生活方式干預,並鼓勵參與糖尿病預防計劃。
•1-h PG≥11.6mmol/L的患者考慮患有2型糖尿病(T2DM),應複查以確認T2DM的診斷,之後給予進一步的評估和治療。
基於此,文章開頭的患者就可以診斷爲IH。那麼,就OGTT而言,過去爲何選擇OGTT後2小時血糖(2-h PG)作爲糖尿病的診斷條件,這一方法有何不足?1-h PG作爲診斷IH和T2DM的切點是如何確定的,在預測糖尿病發展及併發症發生風險方面有何作用?如何將1-h PG這一診斷方法付諸臨牀實踐?這些問題,通過對聲明的詳細解讀,都可以得到答案。
2-h PG:“預警”糖尿病存在侷限性
從正常葡萄糖穩態發展至T2DM通常經歷3個階段,即胰島β細胞功能代償、β細胞數量下降和功能受損,體內的血糖水平由正常糖耐量(NGT),到糖耐量受損(IGT),最終進展爲T2DM。在這個過程中,餐後血糖升高早於空腹血糖。因此以OGTT後的血糖作爲診斷條件可以提高糖尿病的診斷率。
既往研究表明,與1-h PG相比,2-h PG診斷糖尿病的敏感性和特異性更高,且具有良好的重複性。同時,流行病學研究發現2-h PG≥11.1mmol/L時發生糖尿病微血管病變風險明顯增高,因此也將該切點作爲診斷糖尿病的標準之一。
然而,上述傳統診斷方法並不能及早反映胰島β細胞功能的下降,進而無法及早防治T2DM。
DIRECT研究表明,與NGT患者(即2-h PG正常)相比,1-h PG≥8.6mmol/L患者的胰島素分泌水平已經出現顯著下降。更多的研究進一步顯示,1-h PG與2-h PG在預測糖尿病視網膜病變的能力是類似的,而且1-h PG在OGTT時所需時間更短,因此可以考慮將1-h PG作爲糖尿病的診斷條件。
基於循證,
確定1-h PG診斷高血糖的切點
基於大量循證證據,聲明將1-h PG診斷IH和T2DM的切點值分別確定爲8.6mmol/L和11.6mmol/L。
聲明列舉了全球範圍內的大量觀察性研究,這些研究一致表明1-h PG≥8.6mmol/L與T2DM的發生直接相關,甚至其對T2DM的預測效力較空腹血糖和2-h PG更高、更穩定。舉個簡單的例子,有研究發現,IGT(2-h PG在7.8~11.1mmol/L之間)患者中,1-h PG<8.6mmol/L的患者佔少數,而在這些極少數患者中極少數患者會進展爲T2DM;然而,所有進展爲T2DM的IGT患者,其1-h PG都會高於8.6mmol/L。
另外,在一項隨訪39年的隊列研究中,1-h PG≥8.6mmol/L的NGT患者糖尿病視網膜病變風險顯著增加(HR 5.23,95%CI 3.24~8.43;p<0.001);與1-h PG<8.6mmol/L的個體相比,1-h PG≥8.6mmol/L的個體罹患慢性腎臟病的風險也呈現增加趨勢。1-h PG≥8.6mmol/L還與心血管疾病、心血管危險因素(代謝綜合徵、高尿酸血癥等)、靶器官損傷(左心室肥厚、亞臨牀動脈粥樣硬化、代謝紊亂相關的脂肪性肝病等)發生風險密切相關。
由此可見,1-h PG≥8.6mmol/L在T2DM及其併發症發生的預測方面具有重要作用。
聲明還指出,1-h PG≥8.6mmol/L的切點值不僅適用於成人個體,同樣適用於兒童青少年個體。對於通過1-h PG診斷爲IH的患者,給予生活方式和二甲雙胍干預後,可以有效降低T2DM的發生風險,具有良好的成本效益比。
1-h PG在診斷T2DM方面有何證據呢?聲明引用一項薈萃分析指出,1-h PG≥11.6mmol/L診斷T2DM的敏感性爲0.92,特異性爲0.91,陽性預測價值爲45%。與使用2-h PG≥11.1mmol/L作爲診斷T2DM的標準,使用1-h PG≥11.6mmol/L可使T2DM的診斷平均提早1.6年,這有助於儘早起始治療控制血糖,甚至逆轉糖尿病。
重視1-h PG在臨牀實踐中的應用
1-h PG的診斷作用與2-h PG相當甚至更優,聲明推薦,在進行75g OGTT時,1-h PG可以作爲新型的篩查工具替代2-h PG。在必要的時候,也可以選擇2-h PG進行評估,但並不推薦1-h PG與2-h PG聯合進行血糖評估,以免增加檢查的複雜性。
聲明還建議,對於合併超重/肥胖、年齡≥35歲、有妊娠糖尿病史、多囊卵巢綜合徵病史、高血壓等情況的高危人羣,應進行T2DM的篩查。
總結
隨着糖尿病患病率的日益增加,及早診斷並干預疾病進展對於改善患者預後至關重要。 因1-h PG與胰島β細胞的損傷、T2DM及其血管併發症的發生密切相關,聲明首次將1-h PG納入IH和T2DM的診斷條件,並將切點分別確定爲≥8.6mmol/L和≥11.6mmol/L,這將有利於推動T2DM的 管理,讓更多患者獲益。
練一練:
女,58歲,新診斷糖尿病,高血壓病1年。服用二甲雙胍緩釋片0.5g 一天三次,琥珀酸美託洛爾47.5mg 一天一次。
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