太魯閣號事故列8項違失 監察院糾正交通部、臺鐵局、鐵道局

110年4月2日，第408次太魯閣號列車在行經清水隧道前，因撞擊滑落邊坡侵入路線的工程車造成出軌，釀49人罹難和300多人輕重傷。（本報資料照片）

110年4月2日臺鐵408次太魯閣號列車事故現場（監察院整理繪製）

監察院今(13)日通過監委葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍提案，糾正交通部及所屬臺鐵局、鐵道局110年4月2日太魯閣號列車事故之各項違失；至於本案凸顯之工程管理制度問題，請工程會會同營建署等有關機關共同檢討查處。

110年4月2日，第408次太魯閣號列車在行經清水隧道前，因撞擊滑落邊坡侵入路線的工程車造成出軌，造成49人罹難和300多人輕重傷，就此案行政違失，經監院歷經1年多的調查，發現交通部與臺鐵局、鐵道局有8項違失。

監察院發現，第一，臺鐵局K51標工程工地管理鬆散，大門門鎖於110年元旦故障未修復以麻繩捆綁代替，同年4月清明節連續假期停止施工期間仍未落實停工工地門禁管制查覈。造成東新公司爲趕工，漠視停工規定進場施工、再以錯誤方法使用挖掘機（俗稱怪手）用吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，導致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞，造成此次憾事。此外，臺鐵局於歷經107年普悠瑪事故後仍未記取教訓，工地管理輕率疏漏，有欠嚴謹，以致再次發生行車重大工安死傷事故。

第二，K51標工程安全衛生設計未盡周延，未預見工區既有道路潛藏之危害因子。在施工前的危害告知協調會議，臺鐵局未告知事故地點可能存在的危害風險；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件凸顯工區既有道路路況欠佳，而施工品質及安全衛生等查覈重點亦忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡墜落風險，導致此次事故，顯示臺鐵局未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商管理責任。

第三、身爲工地管理最高負責人的工地主任便宜行事，在不知悉吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」有關的專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，輕忽事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落的高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見臺鐵局職業安全衛生管理未全面落實。

第四、K51標工程工地主任於施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定；後接任工地主任之同時又爲其他營造業負責人，違反營造業法第28規定，臺鐵局及負責審覈之設計監造及專案管理廠商均未確實審查，同意覈定本案施工計劃及變更工地主任，核有違失。

第五、K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商未發現有非法外籍移工於本案工地工作；另因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致110年4月2日於西正線隧道內施工的4名工人身陷2萬5千伏特高壓電風險而不自知，凸顯工地人員管制疏漏。

第六、東新公司提報備查之「K51標工程職業安全衛生計劃」，無緊急通報電話及事故點兩端與和仁、崇德車站聯絡電話，且未依該計劃所提「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」；在事故發生後，肇事者K51標工程工地主任未善用行調無線電聯絡鄰近列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，亦未於第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設，錯失緊急救難處理先機。

第七、花蓮工務段工程承辦人潘堂益爲避免工程落後太多遭上級管考，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，上開人員即聽從潘堂益指示，完全抄襲工地主任於施工日誌所載之施工進度於其製作之監造日報表內，並未確實審查，潘亦據以登載於工程會建置之「公共工程標案管理系統」內，臺鐵局各層級長官也未落實稽查，其於臺鐵局歷經普悠瑪事故後總體檢檢討，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。

第八、在普悠瑪列車出軌翻覆事故之後，行政院召集跨部會及外部專家學者共同組成「臺鐵總體檢小組」並於108年1月18日完成「臺鐵總體檢報告」，共計提出144項改善事項，由臺鐵局提送檢討辦理情形至監理機關鐵道局追蹤管考後籤部，陸續同意解除列管。但後又發生太魯閣號重大事故，前後兩次事故已嚴重傷害民衆對於鐵路行車安全的信賴，近期內又陸續發生多起工安事故，顯示臺鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實，交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全，有違民衆期待。