開卷書摘》三箭齊發化解危機 讓無醫鄉在臺灣絕跡

地處偏遠的高雄桃源區，下雨就容易道路中斷，病人下山難，醫生上山看診也難。(圖／遠見提供)

偏鄉醫療不平權是老問題，但除了想方設法派駐醫生外，還需要配合科技手段與改革制度，才能留得住人才。並透過導入企業ESG和大學USR模式，集結衆人之力，讓醫療照護永續長青。

2030年的無醫鄉，是個什麼樣的世界？

6G使網路訊號無遠弗屆，任一科別皆可在深山離島遠距看診。Level 5的自駕車載着照護人員，送藥到每一戶深山陡坡處的人家。醫生遠端操控機器人進行手術，偏鄉也能開刀。公費醫師不再稀缺。數位診所設立在好山好水之間，達到「全國健康覆蓋」。

讓臺灣再也沒有無醫鄉和壹醫鄉的存在，以上這些美好的設想如果可行，必須從此刻起，就擬定計劃付諸行動。

鏡頭來到南臺灣，清晨6點15分，天剛亮，南臺灣醫學重鎮、高醫副院長戴嘉言開着自己的車趕赴山地鄉桃源區，這一天，輪到他上山看診，全程得開兩個半小時的車，透早出門，才趕得上桃源區衛生所9點第一診。

內心祈禱着，盤山公路上別遇到落石，髮夾彎急轉時，不要再像上次一樣開進水溝裡。

25年來，不知道有多少次跋涉這條原鄉路，除了戴嘉言，幾乎所有高醫醫師皆輪值過上山看診的工作。

一般頭疼腦熱外，戴嘉言與高醫團隊專門鎖定原住民部落好發的C型肝炎，全力攻克。歷經多年的努力，桃源區在2019年成爲全臺第一個C肝「微根除」的首區，篩檢率達99％、治療率95％，醫界無不豎起大拇指稱讚。

肝病是臺灣人國病，但不是沒藥醫，藥物費用約20萬元，吃三個月即可，且由健保全額給付。然而，困擾戴嘉言和桃源區衛生所的是，如何在一座座村寨中找到這些C肝病人，並勸導他們按時服藥？

全區地毯式造冊，詳列每個篩檢出C肝的人，由衛生所「緊迫盯人」吃藥，是當年唯一能拿出來的、接地氣又有效的辦法。深入偏鄉行醫多年的高醫，後來才又琢磨出一個省力的絕佳手段—科技。

策略1〉導入科技 精準定位，配合一站式生理量測機

高醫原住民健康照護中心主任歐燦騰，拿着醫院開發的手機App介紹，藉由內建的GIS圖資系統：「衛生所人員走到這區域，手機一看，患者列表清清楚楚，就知道哪些人已經篩檢過，哪些人有C肝，哪些人治療過。更妙的是，連病人距離衛生所人員多少公尺都標出來了。」

這項科技的突破，正在於精準找人。桃源區面積929平方公里，比升格直轄市之前的高雄市還大八倍，衛生所人員出車在廣袤的山區巡醫時，十分費力，還常撲空。如今能精準定位病人所在的家戶位置，減少了搜尋的時間，也提升提醒吃藥的效率。

走出診間、科技上身的高醫羣醫，可不只這項精準找病人的發明，在經費1000萬的「健康福祉科技整合照護計劃」四年專案裡，邀請資通訊大廠緯創、英業達等協作，開發出針對偏鄉缺醫的「十種武器」。

造型如蘋果產品、充滿高級感的生理量測套組，體溫血壓之外，還能兼顧尿酸、膽固醇、心電圖的量測。另一支長得像對講機的傳輸儀，只要五分鐘，就能測出血液中的糖化血色素，以往，做這些檢測，通常要花掉一上午。

一站式生理量測機配有人臉辨識模組，因爲原住民出門不愛帶健保卡，但總會「帶臉」，坐在這臺機器前，立刻就知道誰來看病，連過往病歷也一併串連。

其他還有針對偏鄉小朋友的兒童早療，串接疾管署的NIS系統，可自動推播預防注射的排程，以及智慧藍牙手環、健康存摺資訊整合、虛擬健保卡、E化加護健康調查等，琳瑯滿目。

「偏鄉醫療，從此進入了另外一個新階段，」高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長鍾飲文微笑說。

上一階段，是高醫自2001年起，陸續接下高雄市桃源、茂林、那瑪夏和南迴線24小時的IDS偏鄉醫療服務，各科別主治醫師接力上山，以「人海戰術」，讓偏鄉醫療服務不中斷。新的階段，指的是新增了智慧醫療，成爲健康福祉科技整合照護計劃的示範場域。

鍾飲文指出，智慧醫療不是隻有醫生的醫療行爲，還必須整合衛生行政、戶政系統與社會福利系統，各自獨立的端點，要串接成一個連線溝通的平臺，其實並不容易。

「計劃非常龐大，」鍾飲文說，四年前，一共有四個醫療機構承接這類原鄉e護系統，撐到現在還在執行的，只剩高醫和花蓮慈濟：「我們始終堅持，哪裡有醫療需要，高醫就往哪裡去。」

在科技助力外，偏鄉醫療也要有服務創新，臺大醫院雲林分院副院長馬惠明，有着特別不一樣的作法。

馬惠明對偏鄉醫療的定義與衆不同，一者，固然是傳統認知的山地離島，二來，應該涵括都市中那些「行的難民」，比如居住在療養院裡臥牀，來不了醫院的人，也同樣就醫困難，是都市裡的「隱形偏鄉」。

尤其是機構中，常見某種皮膚十分脆弱，只要換張牀就會破皮的失能人士，治療期長達一年以上才能復原。針對這類慢性困難傷口病患，臺大醫院雲林分院的整形外科醫生不夠，解決之道便是結合遠距醫療與智慧分析的科技工具，成功轉化棘手的狀況。

身兼該院遠距醫療中心主任的馬惠明介紹，傷口照護師每週攜帶清創器械和一臺智慧傷口分析的平板電腦到長照中心，爲病患清創，當遇到複雜的動作需要指導時，平板上外掛特殊的3D鏡頭，可以自動計算傷口的長寬深、面積體積與組織型態比例，立刻透過遠距通訊，傳輸傷口影像給遠端的整形外科醫師，即時雙向溝通指導，讓就醫再也不困難。

雲林人看病不至於要上山下海，但由於是本島縣市中家戶所得最低的縣，逐利的大醫院不會開在這裡，導致很多專科缺少在地醫師。以小兒科爲例，醫生數只有全國的1∕3，小兒心臟科醫生更是0位，替未來主人翁做心臟病篩檢的人手極缺。

於是，馬惠明大膽構思一個服務創新的解決方案，因爲醫生不夠，便先在學校請校方護理師用電子聽筒收集學童的心音跟心電圖，然後把數位音檔傳送到雲端，接着在網路上招募志願上雲聆聽的醫師，在各自家中遠距幫忙判讀。馬惠明打趣爲「羣衆外包」。

這個先導計劃總計做了1000名國中小高中生，迄今已找到百來名聽起來「怪怪的」的學童，後續再做心臟超音波追蹤，的確就診斷出60餘位心臟病學童，及早發現，展開治療。

「我們要讓找不到醫療服務的人，能隨時獲取醫療服務，」馬惠明說，透過服務創新和系統整合，藉由遠距醫療，其實可以增進在地的服務能力，解決就醫困難的部分問題。

策略2〉改變制度 搭配薪資保障，讓公醫留在偏鄉

減緩醫療資源M型化的現象，除了科技手段之外，政府體系、醫療制度、法規條例，能幫上什麼忙？

「要讓在地人在偏鄉待得住，也要讓醫師在偏鄉待得住，」衛生福利部醫事司司長劉越萍說，這兩個條件都要滿足，才能解決偏鄉缺醫。

因爲目前分配各衛生所的醫師數，是按各鄉鎮市區的人口數依比例配置，不可能爲了偏遠地區另闢一套增派醫生的規則，「除非改變架構，」劉越萍說。

因此，2021年，政府針對偏鄉醫療所做的最重要政策，便是公費生醫師制度的改變。

從2021年入學的學生開始，清華、中興、中山等大學獲准申設學士後醫學系，三校合計每年新增120名公費醫學系畢業生，以補充偏鄉離島醫療人力。

公費生畢業後，經過住院醫師培訓，展開下鄉服務償還公費。服務年限，也從原本的六年延長至十年。

公費生的服務時間延長，並搭配薪資保障的配套，以避免公醫淪爲同工不同酬的「醫奴」，一還完公費立馬走人，導致衛生所醫生流動率高。

劉越萍透露，這次改革最重要的，還有提供醫學中心的訓練給公費醫師學習，不因身在偏鄉而無法持續進修醫術：「這是讓醫師安心留下來的第一步。」

第二步，是建立偏鄉醫師的支援系統（supporting system），給公醫信心。劉越萍舉例，假使上門看診的病人，恰好不是偏鄉醫師的專長怎麼辦？作法是轉介其他醫院。過去轉診是靠偏鄉醫師的人脈，如今衛福部提倡「區域聯防」，轉診直接安排綠色通道，照會大醫院的醫師接手，做爲公醫的後盾。

策略3〉ESG結合USR 讓醫療照護永續，創造就業

不過，如果只靠公部門，再怎麼改革，恐怕也不太可能調派更多的醫生到無醫鄉。此刻，反而適合導入企業ESG和大學USR模式，集結社會企業、大學及當地民衆的力量，才能使偏鄉弱勢族羣的醫療照護永續長青，甚至進一步爲人口外流的偏鄉創造就業機會。

舉例來說，自2018年起，長榮大學社工系便開始到臺南市龍崎區，展開銀髮長者的訪視及服務。有着世界級地景「月世界」的龍崎，沒有任何診所醫院，小小的衛生所便是最高治療單位。

「惡地護老在龍崎—青銀共好Age Long」計劃主持人、長榮大學社工系主任鄭佩芬，長期帶領學生進入獨居長者的家裡進行關懷，評估若需要醫療專業的介入，便協助聯繫衛生所或公所，同時也請職能治療師一起，開立運動處方，讓學生陪着長者做運動，促進長者健康。即便是新冠疫情三級警戒期間，學生無法上山，也因應改爲聘僱專任工作人員，帶着平板電腦到長者家中，繼續跟學生遠端互動。

「將醫療服務輸送到偏鄉，必須用其他模式來解決，」劉越萍下了一個結論，所謂的其他模式，大學USR之外，也可以是社會企業，政府會鼓勵協助。

總體而言，解決偏鄉醫療不平權的老問題，除了科技手段與服務創新，還需要更多年輕有爲的「史懷哲們」願意投入，以及讓醫師在偏鄉待得住的體制改革，加上社會參與。

本文作者：邱莉燕

(本文摘自《遠見雜誌12月號426期》)

《遠見雜誌12月號426期》