健保署大家醫計畫 揪共病照護邊緣人

三高、糖尿病、腎臟病等患者衆多，健保署將於明年推廣「大家醫計劃」，預計納入六百多萬名慢性疾病，提高治療品質。記者林澔一／攝影

糖尿病被喻爲「萬病之源」，能否妥善預防照護，爲慢性病管理成功與否的重要關鍵，聯合報元氣中心分析全國廿二個縣市二○二二年「糖尿病共同照護網」、「初期腎臟病照護網」收案率，宜蘭縣、彰化縣、南投縣表現傑出，至於醫療資源相對充裕的六都，表現卻不盡理想，除了桃園，皆落在中後段，形成「城市中的偏鄉」奇特現象。

隨着國人罹患慢性病的人數愈來愈多，民國八十五年，當時的衛生署在宜蘭縣試辦「糖尿病共同照護」計劃，這是臺灣第一個推動共同照護網的地區，民國九十年持續推動「糖尿病（ＤＭ）品質支付服務方案」，全國廿二個縣市均已建構糖尿病共同照護網絡。

ＤＫＤ照護方案 一次就醫追蹤2病

2022年全國各縣市初期腎臟病照護網、糖尿病共照網收案率 製表／王柏雲

健保資料顯示，二○二二年符合糖尿病收案人數爲一六二萬三四三四人，納入糖尿病（ＤＭ）品質支付服務方案人數爲九十七萬八一九八人，收案率約六成。符合初期慢性腎臟病收案條件的人數一四三萬二七二七人，納入初期慢性腎臟病（ＣＫＤ）醫療給付改善方案者四七萬四六七四人，收案率約三成。

兩個照護網皆由各地醫療院所收案，非地方衛生局。收案院所包括醫學中心、區域醫院、地區醫院或基層診所，仰賴地方醫護團隊共同努力。

健保署統計，二○二二年「糖尿病共同照護網」收案率，全國平均收案率爲六○％，前三名分別爲宜蘭縣（六七％）、桃園市（六六％）、臺東縣（六五％）。相較之下，二○二二年「初期腎臟病照護網」收案率略低，全國平均爲卅三％，前三名分別爲桃園市（四二％）、彰化縣（四一％）、南投縣（四一％）。

六都糖腎病患多 共照收案率卻低

該項統計發現，六都雖然擁有豐富醫療，但因病患人數衆多，以致不少糖尿病、腎臟病患者並未被「接住」納入共照網，接受完善慢性病預防、照護，而這些病患者雖住在城市中，但在醫療照護上，卻有如都市邊緣人，還不及於宜蘭、南投等縣市。

中華民國糖尿病學會理事長黃建寧表示，六都看似資源豐富，但患者相對較多，一家醫學中心如照護一、兩萬名糖尿病患者，就需要衆多衛教師、營養師，但基於人事成本考量，各縣市足額專業人員的聘僱，可能反映在收案率數字的高低。

人口老化，慢性病患者愈來愈多，健保統計，去年慢性病就醫人數達一二八六萬人，平均每兩人就有一人罹患慢性病，且共病比率偏高，逾七百萬人罹患兩種以上慢性病，光是慢病健保支出費用就超過兩千多億元。

大家醫明年上路 糖尿病患最優先

爲此，健保署預定明年推行「大家醫計劃」，整合各項品質績效量測指標系統、落實品質改善試辦計劃（Ｐ４Ｐ），整合糖尿病（ＤＭ）、初期腎臟病（ＣＫＤ）、糖腎共照（ＤＫＤ）、氣喘（Ashma）等以病患爲中心的共同照護計劃。

健保署長石崇良表示，「大家醫計劃」系以「病人爲中心」，整合原先家醫計劃與糖尿病共照網、慢性腎病等論質計酬計劃，讓病人可以接受完整的醫療服務。其中以糖尿病患爲第一優先對象，透過健保資訊系統找出正接受治療、但未加入家醫計劃及論質計酬等計劃的糖友，由衛生單位指派與該病人互動最密切的醫師，擔任其家庭醫師。

ＡＩ建風險模型 提前醫療及衛教

此外，將以人工智慧（ＡＩ）預測風險，例如透過「綠、黃、橘、紅」等不同燈號，給予不同的風險預測，建立預測模型。例如，風險預測爲橘燈的病人，就應嚴格控制血糖，否則就可能走向紅燈。此時，應由家庭醫師進行管理，給予醫療及衛教。

未來健康存摺將加入相關資訊，病人可以查閱，得知警訊，逐步學會照顧自己，石崇良表示，如果病人能夠做好自我照顧，規律用藥，並從飲食、運動等着手，就可能在半年、一年後，燈號由橘轉黃，甚至轉綠。