創新醫療騙保風波 合規浪潮下 非公醫療機遇與挑戰並存

日前，創新醫療（002173.SZ）發佈公告稱，旗下子公司建華醫院因違反診療規範，存在過度診療、分解項目收費、重複收費、超標準收費、串換診療項目等行爲，被齊齊哈爾市醫保局責令整改。建華醫院需退回損失的醫保基金321.28萬元，並被處以1倍罰款，合計約642.56萬元。

醫保基金是人民羣衆的“看病錢”“救命錢”，黨的二十屆三中全會也強調“加強醫保基金監管”。尤其是在2023年醫保支出增速（14.4%）自2011年來第五次超過收入增速（7.9%）的情況下，市場對醫保支付政策可能進一步收緊表示擔憂，這也更加凸顯出醫療機構規範使用醫保基金的重要性。

在我國醫療領域中，有業內人士向21世紀經濟報道記者指出，“今年上半年，國家醫保局、衛生健康委等多部門相繼頒佈了一系列行業規範性文件，體現了醫療、醫保和醫藥協同發展的趨勢，受這些政策推動，公立醫院的高質量發展和優質醫療資源的下沉，使得非公醫院面臨愈加激烈的市場競爭。”

“政策對醫療服務質量和規範的嚴格要求，推動民營醫院在提升服務質量和創新管理方面進行積極調整，以應對不斷變化的行業環境並滿足患者的多樣化需求。”該人士認爲，這一系列變革不僅對民營醫院規範化運營和發展提出了新的挑戰，也促使其在市場中尋求更爲有效的競爭策略。

影響淨利潤超642萬元

建華醫院是三級甲等綜合性醫院，創新醫療稱目前已針對騙保一事成立了專項工作組，要求建華醫院對發現的問題實施整改，並以此爲契機加強學習、完善制度、整改流程、規範運營、持續自查，杜絕類似事件的再次發生。

同時，建華醫院也組建專項工作小組，對飛行檢查指出的問題進行細緻梳理，跟蹤複查，形成長效管理機制；邀請醫保專家詳細解讀政策法規，確保每位員工都能深刻理解並準確執行；完善醫保費用審覈機制；進一步完善內部醫保監督體系；加強與醫保部門的溝通與彙報工作，及時反饋整改情況。

創新醫療方面直言，上述處罰將對公司2024年度經營業績造成一定影響，預計減少公司2024年度淨利潤642.55萬元。

事實上，近年來醫療機構違法違規使用醫保基金的現象屢禁不止。國家醫保局介紹，2023年，通過持續推進全覆蓋監督檢查，已處理違法違規人員32690人，協同公安部門共偵破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫保基金11.4億元。

今年4月，國家醫保局啓動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作，在曝光的醫院違規使用醫保基金典型問題中，主要涉及七類問題，包括重複收費、分解收費、過度檢查、串換項目、超標準收費、虛構醫藥服務項目、將不屬於醫保支付範圍的納入醫保基金結算。

監管部門也在加大騙保的懲處力度。例如今年9月轟動一時的無錫虹橋醫院騙保案，被無錫市醫療保障局罰款5895萬餘元。隨後，無錫虹橋醫院有限公司被無錫市衛生健康委員會弔銷醫療機構執業許可證，無錫市衛生健康委在無錫市政府官網發佈了註銷公告。

康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師向21世紀經濟報道指出，“規範使用醫保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，纔能有效遏制‘騙保’行爲的發生，保障醫保基金的安全和穩定。”

“未來民營醫療機構納入醫保審覈會更嚴格。”上述業內人士認爲，“醫保部門在審覈時會更加註重醫療機構的資質、醫療服務質量、管理規範程度等。可能會加強對醫療機構財務狀況、醫療行爲合理性、信息系統安全性等方面的審查。同時，對於有不良記錄的醫療機構，審覈將更加謹慎。”

合規以致遠

創新醫療前身是從事淡水珍珠養殖、加工與銷售千足珍珠。2016年初，該公司完成重大資產重組，新增建華醫院、康華醫院、福恬醫院三家子公司，主營業務也由此拓展到醫療服務行業，轉變爲珍珠飾品加工生產、批發零售和醫療服務並行的雙主業上市公司。

其中估值達到9.3億元的建華醫院無疑是創新醫療轉型棋盤中最關鍵的一顆棋子。2017年，建華醫院營業收入、淨利潤分別爲5.31億元、1.24億元，在創新醫療當年的收入、淨利潤中分別佔到了58.7%、87.94%。

然而，隨着建華醫院在2018年只完成了當年業績承諾的85%，在收購三年業績承諾期到來之際，建華醫院與創新醫療的矛盾逐漸外化，升級到對建華醫院控制權的爭奪。據彼時的公開報道，2019年6月，時任創新醫療總裁馬建建在建華醫院甚至遭到了衆多“白大褂”的“雞蛋”襲擊。

近年來，創新醫療歸母淨利潤連年虧損，但虧損幅度有所收窄，從2019年的11.5億元降至2023年虧損3428.77萬元。今年上半年，創新醫療歸母淨利潤虧損1602.96萬元，其中建華醫院淨利潤虧損22.41萬元。

當前，在我國醫療市場格局中，公立醫院仍佔據主導地位。我國衛生健康事業發展統計公報顯示，2012年至2023年間，我國醫療衛生機構總數從95.03萬個增長到107.08萬個，其中公立醫院基本維持在1.2萬家左右，民營醫院從0.98萬家增加至2.66萬家，年複合增長率達到9.5%。

政策加碼推動下，非公醫療機構也面臨着前所未有的發展機遇。今年以來，不少非公醫療企業上市步伐明顯加快，但盈利問題仍是需要面臨的一大難題。例如民營腫瘤醫療龍頭美中嘉和作爲今年第一個民營醫院IPO，今年上半年營業收入2.19億元，同比下降23.21%；淨利潤虧損1.82億元，虧損幅度同比收窄6.38%。

“近年來，國家對醫療日益重視，醫療事業進入高質量發展期。從宏觀上來講，（非公醫療）大方向還是比較明朗。但也不得不看到這裡面存在很多挑戰，預計往後幾年發展會更難。重點是找準定位和發展方向，非公醫療在細分領域還有很多可發展空間。”上述業內人士指出。

今年3月13日，國家衛生健康委聯合中央網信辦等九部門發佈《關於加強醫療監督跨部門執法聯動工作的意見》。其中，規範民營醫院發展被重點提及。可以預見的是，隨着我國醫保等各方面監管趨嚴，合規化發展才能行穩致遠。