【陳彬林】不同階段乙肝患者的營養支持治療原則
中國臨牀營養網（lcyycc）
作者介紹
陳彬林
廣西壯族自治區婦幼保健院營養科營養醫師
註冊營養師，公共衛生執業醫師，中山大學營養學碩士
《中國臨牀營養網》簽約營養師
以第一作者發表論文於Clinical and Experimental Allergy 和《營養學報》。
文章首發於《醫師在線》
已授權《中國臨牀營養網》轉載
乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球重 要公共衛生問題之一。目前，我國採取免疫預防爲主、防治兼顧的綜合防控措施來控制HBV感染，其中， 接種乙肝疫苗是預防HBV感染最有效的辦法，但均衡飲食和營養支持也可發揮重要的作用。 營養良好可提高人體的免疫力，增強人體對HBV的抵抗力和(或)減緩慢性乙型肝炎(以下簡稱爲“慢乙肝”)的病情進展。下面，筆者介紹HBV感染不同階段的營養支持方案。
營養風險篩查
臨牀對於體重指數(BMI)＜18.5kg/m2的終末期肝病患者，一般可直接診斷營養不良; Child- Pugh C級肝硬化患者、肝衰竭患者則爲高營養不良風險人羣，這3類患者可以進一步進行 人體成分評定、能量代謝檢測、綜合評分工具及膳食攝入評定等，以確定營養不良的類型和程度。 考慮到這3類者的病情較重，一般在上級醫院診治，故在此不做詳細闡述。
除上述3類患者外，其他肝病患者均應先進行營養篩查，臨牀常用營養風險篩查 2002(NRS2002)，見附表，該評分包括營養狀態評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分3部分，總分≥3分認爲有營養風險，建議進行營養支持以改善臨牀結局。
附表
營養風險篩查2002（NRS2002）
適用對象：
18~90歲，住院1天以上，次日8時前未行手術，神志清者（是□ ，否□）
（一）疾病嚴重程度評分
☆小結：疾病評分：□0分 □1分 □2分 □3分
（二）營養狀況受損評分
☆☆綜合：營養受損評分 □0分 □1分 □2分 □3分（注：上述3個☆☆小結評分中取1個最高值）
（三）年齡評分：□0分 □1分（≥70歲爲1分，否則爲0分）
（四）營養風險總評分：____分（疾病評分+營養狀況受損評分+年齡評分）
營養風險：□是 □否（營養風險總分≥3）
慢性HBV感染者與慢乙肝患者
乙肝表面抗原( HBsAg)陽性，可診 斷爲HBV感染。慢性HBV感染，HBsAg陽性持續＞6個月、肝功能正常，既往也稱爲“慢性HBV攜帶者”。慢乙肝，即HBsAg陽性、肝功能異常且排除其他原因。慢性HBV感染與慢乙肝爲動態性疾病，慢性HBV感染者出現肝功能異常時，即使無臨牀表現，但實際上已發展成慢乙肝。 慢性HBV感染者每6～12個月需複查病毒學指標、肝 功能、甲胎蛋白和肝臟B超等，並根據檢查結果在專科醫生的指導下接受規範治療和調整用藥方案。
對於慢性HBV感染者和大部分無其他明顯合併症的慢乙肝患者，其飲食可如常人。臨牀可參照《中國居民食指南(2016年版)》的建議方案：食物多樣，穀類爲主；吃動平衡，健康體重；多吃蔬果、奶類、大豆；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；少鹽少油，控糖，限酒。
肝硬化患者
慢性肝病患者常有營養受損的狀況，其營養不良的程度會隨着肝功能失代償的增加而增加，對發病率和死亡率有顯著影響，這是多種因素共同作用的結果。
首先，肝功能不全會導致能量利用率降低和“加速禁食”狀態（能量來自脂肪和肌肉組織的分解代謝）。事實上，肌少症，即肌肉質量減少、肌肉力量或體能低下，被認爲是慢性肝病營養損害的核心。其次，睾酮水平下降、內毒素水平升高、慢性炎症、慢性高氨血癥、肌生成抑制蛋白表達升高和線粒體功能障礙，都被認爲是肌肉消耗的參與因素。患者體質虛弱和缺乏體力活動也是促進發病的因素。
不良的飲食攝入常見於失代償期肝硬化患者，這會進一步加劇營養不足的狀態，但經常被臨牀醫生忽視。 我們需要意識到肝硬化患者出現營養不良不僅僅是疾病的伴隨表現，其還會使患者的預後進一步惡化。在肝硬化患者中，營養不良和肌少症不僅與較高的併發症發病率相關，也與住院的肝硬化患者和等待肝移植的患者死亡率升高有關。肝硬化、營養不良、肌肉消耗和併發症發生率的關係可參考附圖。
附圖 肝硬化、營養不良、肌肉消耗和
併發症發生率互相影響的示意圖
譯自：Merli M . Nutrition in cirrhosis: Dos and Don`ts[J]. Journal of Hepatology，2020.
肝硬化患者的營養支持治療途徑選擇的原則爲“五階梯營養干預法”，即：
在胃腸功能允許情況下，患者獲取能量和營養素的首要途徑是經口飲食；
經口飲食攝入的能量和營養素不能滿足需求時，可給予口服營養補充劑(ONS)；
不宜經口進食或經口進食及ONS仍不能滿足需求時，可在充分評估消化道出血等風險情況下，給予管飼腸內營養；
經口攝入和腸內營養仍不能滿足營養需求時，應給予腸外營養。
2019年中華醫學會肝病學分會的《終末期肝病臨牀營養指南》建議， 非超重患者每日攝入量爲30～35 kcal/kg，蛋白質攝入量爲1.2～1.5g/kg。強調夜間加餐， 用於縮短禁食的時間，因其可以改善氮平衡，提高生活質量。此外， 建議少食多餐 ，將毎日攝入能量和蛋白質等營養素分爲4~6次小餐、以避免長時間飢餓狀態，可以促進蛋白質和能量吸收，有助於防止肌肉減少。 住院患者飲食攝入不足的風險更大，當口服飲食不足時，建議口服營養補充劑或腸內營養。
由於B族維生素和維生素D缺乏在肝硬化患者 中常有發生，故臨牀還應定期評估患者維生素和微量元素缺乏的情況、及時予以合理補充。2018年，歐洲肝病學會(EASL)發佈的《 EASL臨牀實踐指南：慢性肝病的營養》建議，維生素D缺乏患者血清25(OH)D低於20ng/ml時，可以口服補充維生素D，使血清25(OH)D達到30ng/ml。
需注意的是，目前隨着肥胖、糖尿病和代謝綜合徵發病率的增加，部分肝硬化患者雖然存在營養不良的問題，但仍可能表現爲超重或肥胖，故臨牀需綜合患者的情況來判斷。對於肝硬化肥胖患者(BMI＞30kg/m2)應適度限制熱量攝入，可減少至每天25 kcal/kg，同時應注意在減重過程中防止肌肉丟失， 建議代償期肥胖肝硬化患者可增加蛋白質攝入(每天＞1.5g/kg)。
這裡提醒一點，臨牀應謹慎避免爲預防肝性腦病而禁止或限制蛋白質攝入的做法，可分情況對待：①輕微肝性腦病患者可不減少蛋白質攝入量；②嚴重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質攝入，然後再根據患者的耐受情況，逐漸增加蛋白質攝入至目標量。 肝性腦病患者或蛋白質不耐受患者，可應用支鏈氨基酸(BCAA)製劑改善肝性腦病症狀。
近期，肝病領域權威期刊《 Journal of Hepatology》也發表了關於肝硬化營養管理時該做和不該做的簡要說明，翻譯總結如下:
該做的：
①將營養不良視同爲慢性肝病的其他併發症；
②用簡單的方法常規地評估營養狀況；
③告知患者營養對慢性肝病的重要性；
④提供簡單的信息，說明飲食攝入(非超重者30~35kcal/kg，蛋白質1.2~1.5g/kg)和飲食模式（避免長時間禁食，晚上加餐)；
⑤強調避免少動而維持肌肉質量和功能的重要性；
⑥爲身體活動設定簡單易行的目標。
不該做的：
①將營養不良視爲疾病不可避免的後果；
②用大量不合理的飲食或生活方式限制使患者負擔過重；
③開具低蛋白質飲食處方以預防或治療肝性腦病；
④忽視長時間禁食的有害影響；
⑤忽略肌肉質量減少與患者預後的相關性。
提醒：
由於醫務人員比普通人接觸HBV感染者的機率更高，筆者也時而在工作中接觸到因HBV感染而導致肝硬化的嚴重病例，深知慢性HBV感染髮展到終末期的嚴重危害性，故建議醫務人員主動接種乙肝疫苗，以保護自己和家人的健康。
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