保險理賠智能化：國壽超35%省份試點無人工理賠項目，騰訊微保在線報案率超98%

南方財經全媒體記者 鄭嘉意 北京報道

保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環節。

隨着保險業不斷髮展，保費規模壯大的同時，投訴量也不斷攀升，各種侵害消費者權益的問題也浮出水面，不少消費者抱怨投保“寬進嚴出”，表示“買的時候非常熱情，啥都能保，理賠的時候才知道啥也不賠”。

保險理賠究竟難不難？近年來，保險理賠呈現出哪些趨勢？

2024年開年之際，記者注意到，已有部分保險公司及中介機構已發佈2023年理賠服務數據。其中，中國人壽年度理賠件數2213萬件，同比增長15.5%，賠付金額599億元，同比增長16.3%，獲賠率99.7%。騰訊官方保險代理平臺騰訊微保“安心賠”服務累計賠付金額超43億元，平臺在線報案率超98%。

在傳統理賠基礎上，近年來，保險理賠智能化趨勢明顯：一是在線理賠比例提升，二是在大數據加持下理賠時間縮短，三是針對突發事件的智能理賠顯著增加，四是互聯網保險理賠模式持續創新，快賠等服務得到普及。

理賠服務優化的同時，亦有業內人士指出，保險理賠仍存在用戶、公司、行業及外部環境等多方面痛點。例如，由於理賠條款專業性太強、大衆用戶不理解所引發的理賠投訴，保險銷售人員誤導、理賠工作發展不到位以及保險公司拖賠等現象。

騰訊微保董事長周克俊表示，“只有通過獲賠，保險才能直觀並深刻地建立用戶信任。這也將形成各方共贏的保險價值，爲未來互聯網保險發展創造更大的空間。”

中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗則表示：“在過去，行業已經擁有一套完善的針對保險公司合規經營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。好理賠服務更需要有量化的衡量指標和努力方向。”

中國人壽2023年理賠案件獲賠率達99.7%

從頭部公司數據看，保險公司的案件賠付率並不低。

以率先發布2023年理賠服務數據的中國人壽爲例，據披露，其2023年年度理賠件數爲2213萬件，同比增長15.5%，獲賠率則高達99.7%。

綜合近兩年數據看，大型保險公司及知名度較高的中小型保險公司案件賠付率均在99%以上。

據不完全統計，2023年上半年，泰康養老獲賠率爲99.9%，中國人壽、平安人壽、人保壽險、建信人壽、中信保誠人壽、中美聯泰大都會人壽、同方全球人壽、德華安顧人壽等險企獲賠率均在99%以上。

2022年相關數據中，新華保險理賠獲賠率達99.77%，中國人壽達99.65%，復星保德信人壽爲99.5%，平安人壽及招商信諾人壽均爲99%。

賠付率之外，記者注意到，中國人壽2023年賠付金額也有提升。具體而言，其2023年賠付金額599億元，同比增長16.3%；爲8.8萬件保單承擔豁免保險費責任，共計豁免保險費近9.4億元；理賠時效爲0.38天，整體賠付同比提速近12%。

這一趨勢同樣體現在行業中。記者查閱尚未公佈年度理賠數據的公司，其中，平安人壽2023年上半年賠付216億元，同比增長7.5%；陽光人壽賠付22.6億元，同比增長19.1%；泰康在線賠付21億元，同比增長18%。

重疾理賠呈現年輕化趨勢

業內人士指出，在人身險賠付過程中，醫療險和重疾險最易引發理賠糾紛。“一是百萬醫療險，槓桿比例高，投入少，出險花費高；二是重疾險，賠付金額高。加之上述險種容易出現‘代理人未對格式條款盡說明義務’一類問題，因而理賠糾紛多。”

國家金融監督管理總局發佈的2023年一季度保險消費投訴情況通報指出，一季度涉及人身保險公司投訴中共有疾病保險糾紛2692件，佔比達18.2%。

從往年各家公司的重疾險理賠數據看，醫療險賠付案件數量佔比最高，但重疾險賠付金額佔比最高。螞蟻保理賠服務2023年半年報顯示，重疾險平均理賠金額爲78908元，單筆最大賠付金額爲160萬元，住院醫療險平均理賠金額爲9941元，門診險平均理賠金額爲94元。

慧擇保險理賠半年報顯示，重疾險仍佔據賠付金額的大頭，賠付金額佔比爲68.89%；而從賠付件數來看，醫療險和意外險則佔比較高，分別爲58.48%和37.40%。

業內人士指出，重疾險件均保額低，但賠付額逐年遞增，出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性腫瘤已經成爲賠付主因。

中國人壽2023年理賠數據指出，隨着人們健康意識的增強和診療手段的發展，公司承保的25-45歲人羣重大疾病發現率已從2013年的萬分之6.3，提升至2022年的萬分之12，重大疾病理賠呈現年輕化的趨勢。同時，隨着醫療水平的不斷提高，重大疾病客戶的5年生存率不斷提升，重大疾病保險更多用於維持罹患重大疾病後的生活質量。

對此，中國人壽即優化重疾理賠服務，其推出的“重疾一日賠”現已涵蓋重大疾病賠付中佔比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病，2023年賠付24.4萬件，賠付金額近112億元，符合標準的重大疾病賠案中近95%賠案可實現一日賠付。

智能化明顯 騰訊微保超98%人身險用戶選擇線上報案

智能化是保險理賠服務的主要方向之一。隨着傳統保險機構數字化轉型陸續完成、數字化模式運營的互聯網保險持續優化，以及醫療票據、醫療病歷的全面電子化，互聯網保險理賠全面線上化、自動化正在成爲可能。

《中國保險理賠服務數字化發展報告》指出，近幾年我國保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，理賠服務體驗也持續優化，保險公司理賠平均數字化率接近90%。

《2023年互聯網保險理賠創新服務研究報告》顯示，互聯網保險到2030年的保費收入規模將比2022年增長近6倍，或超2.85萬億元，通過互聯網渠道銷售並完成理賠的金額將接近1萬億元。

伴隨互聯網保險用戶規模的持續壯大，買保險容易、理賠難的痛點成爲了互聯網保險行業亟須解決的問題。對此，多家保險公司及中介機構發力智能理賠服務，在便利用戶的同時強化服務能力。

其中，2023年，騰訊微保升級平臺服務體系，從投保前、中、後三個環節打造貫穿用戶全生命週期的“保險幫手”。理賠環節，創新線上理賠工具、完善理賠全流程，其“安心賠”已支持人身險、車險、財產險等多個險種的在線理賠能力，用戶在小程序提交理賠信息後，即可實現一站式自助理賠。

據報告，微保平臺超98%的人身險用戶選擇通過微保小程序報案，超85%的車險用戶使用車險理賠服務查進度。

同樣在智能理賠方面，中國人壽2023年以來試點全程無人工理賠項目，試點省份超35%，人工作業時間縮短超90%，試點地區自動通過賠案比例爲5-15%。此外，中國人壽推出醫療電子發票理賠環節應用，2023年電子發票賠案量近508萬件，賠付金額超53億元，賠付時效0.30天；同時，電子發票提醒報案量56.7萬件，賠付金額超6億元，賠付時效0.14天。

此外，記者注意到，中國人壽還曾在2023年10月申請“一種保險理賠數據處理方法和裝置”專利，公開號CN117314655A，用於解決現有的服務系統技術設施數據處理流程效率和處理質量相對較低的問題。

積極應對突發自然災害

上述趨勢之外，2023年，夏秋季節，我國遭遇多個颱風侵襲，其平均強度、極端強度都大大超過往年平均水平。颱風之下，極端強降雨天氣帶來了橋樑損毀、稻田浸泡、漁業養殖受損、車輛水淹等經濟損失。

截至2023年8月6日，河北、北京、黑龍江等16個受災地區的保險機構收到保險報案18.91萬件，估損金額62.41億元。已賠付案件5.06萬件，賠付金額2.64億元。河北、北京、黑龍江等16個受災地區的保險機構收到的保險報案中，車險報案11.62萬件，佔全部報案件數的61%，估損金額18.78億元；企財險報案7081件，估損金額16.22億元；農業保險報案2.41萬件，估損金額20.65億元。

應對自然災害過程中，保險業積極理賠、參與救援，充分發揮風險“減震器”職能。例如，發揮風險預警作用、輔助政府開展風險防範、積極開展事故救援和災害救助、開通綠色理賠通道。建立理賠人員24小時值守制度，實時響應消費者的報案和查勘需求，並適當簡化理賠材料需求，加快保險結案進度。

據披露，中國人壽2023年響應突發事件178起，其中即包括甘肅臨夏州積石山縣6.2級地震、山東德州市平原縣5.5級地震、四川涼山金陽洪災等。

理賠服務仍有“三大痛點”

如上所述，當下，我國保險理賠服務在獲賠率、賠付金額、賠付速度、便利程度等指標上均有突破，但現實中，《中國保險理賠服務數字化發展報告》指出，保險理賠服務依舊存在用戶認知門檻高、理賠流程複雜、理賠標準籠統的痛點。

一是用戶方面。由於理賠條款專業性太強，理賠材料種類繁多，大衆用戶往往很難準確理解，反覆提交材料導致申請體驗不佳，引發的理賠投訴也不在少數。

二是保險公司方面。部分公司理賠服務跟不上保險行業的快速發展，背後導致理賠難的原因主要包括：保險銷售人員誤導、理賠工作發展不到位、利益指標驅動導致保險公司拖賠、保險公司存在惜賠現象。

三是行業及外部環境方面。目前形成理賠難的原因主要包括：相關法律制度需要更加健全、社會上充斥着“投保容易理賠難”的輿論、用戶側不同險種的理賠標準缺乏。

對此，有律師對記者指出，保險公司優化服務的同時，消費者在購買保險也可重點關注保險條款中的兩類內容：一是“保什麼”，二是“不保什麼”。

其中，“保什麼”涉及責任條款、“不保什麼”則涉及免賠條款。上述律師表示，消費者在購買醫療保險時一定要清楚險種的責任範圍，只有在保險責任範圍內發生保險事故，保險公司纔會履行賠付義務。